เบาหวานขณะตั้งครรภ์

โรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)

          ปัจจุบัน ผู้ป่วยเบาหวาน หรือ เรียกย่อว่า โรค ดีเอ็ม (Diabetes mellitus ย่อว่า DM) พบมากขึ้น โดยเฉพาะเบาหวานชนิดที่2 ซึ่งพบในผู้ใหญ่ และอายุที่เริ่มพบโรคก็น้อยลง เช่น พบตั้งแต่อายุ 30 กว่าปี และแม้ในเด็กอ้วนมากๆก็พบเบาหวานชนิดที่ 2 ได้ นอกจากนี้ยังมีผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งพบในเด็ก บุคคลเหล่านี้ยังอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีโอกาสตั้งครรภ์ได้ ซึ่งถ้าควบคุมเบาหวานไม่ดีก่อนตั้งครรภ์ ก็จะส่งผลให้การสร้างอวัยวะของทารกในครรภ์ผิดปกติ และมารดามีโอกาสแท้งบุตรสูง
ส่วนในผู้ที่ยังไม่เคยเป็นเบาหวาน ก็มีโอกาสเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus เรียกย่อว่า จีดีเอ็ม/GDM) เมื่อครรภ์ประมาณ 24-28 สัปดาห์ ซึ่งทารกในครรภ์มีการสร้างอวัยวะเรียบร้อยแล้ว แต่ถ้าควบคุมระดับน้ำตาลขณะตั้งครรภ์ไม่ดี อาจพบเด็กตัวโต อวัยวะใหญ่ คลอดยาก (จากติดไหล่ของทารก) อาจแท้ง หรือ ทารกตายระหว่างคลอดได้ ดังนั้นบุคคลทั่วไป โดยเฉพาะผู้อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ควรมีความรู้เรื่องเบาหวานในคนตั้ง ครรภ์บ้าง เพื่อความปลอดภัยของแม่และลูก

การจำแนกเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

     เบาหวานในสตรีตั้งครรภ์แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ

1.       เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (gestational DM)

2.       เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational DM : overt DM)

Gestational Diabetes Mellitus (GDM)

     เป็นเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ ซึ่งนับเป็นร้อยละ 90  ของเบาหวานที่พบในสตรีตั้งครรภ์  แบ่งออกเป็น 2 ระดับความรุนแรง คือ class A1 (chemical DM)  ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ (95%) กับ class A2 (overt DM) หมายถึงมี fasting hyperglycemia คือระดับน้ำตาลมากกว่า  105 มก./ดล. ซึ่งพบได้ประมาณ  5%  ประมาณ 10-15% ของ chemical GDM จะกลายเป็น overt DM ในตอนท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์

 

 

 

 

 

 

ตารางที่ 1  การแบ่งเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

Class	Onset	Fasting plasma glucose	2-hr postprandial glucose	การรักษา
Gestational DM
A1	ตั้งครรภ์	< 105 มก./ดล.	< 120 มก./ดล.	ควบคุมอาหาร
A2	ตั้งครรภ์	> 105 มก./ดล.	> 120 มก./ดล.	อินสุลิน
Pregestational DM
Class	อายุที่เริ่มเป็น	ระยะเวลาที่เป็น (ปี)	โรคที่หลอดเลือด	การรักษา
B	มากกว่า 20	น้อยกว่า 10	ไม่มี	อินสุลิน
C	10-19	10-19	ไม่มี	อินสุลิน
D	ก่อน 10	มากกว่า 20	Benign retinopathy	อินสุลิน
F	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	Nephropathy	อินสุลิน
R	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	Proliferative retinopathy	อินสุลิน
H	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	โรคหัวใจ	อินสุลิน

ที่มา  :  Cunningham  FG, Leveno  KJ,  Bloom SL,  Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22th ed. New York : McGraw-Hill, 2005;1171.

การเปลี่ยนแปลงของเมตาโบลิซึมของคาร์โบไฮเดรทขณะตั้งครรภ์

• HPL ที่สร้าง syncytiotrophoblast เพิ่มระดับขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ มีฤทธิ์สำคัญคือ ต้านอินสุลิน และสลายไขมัน ทำให้ระดับอินสุลินเพิ่มมากตลอดการตั้งครรภ์แต่ประสิทธิภาพลดลง
• การตั้งครรภ์จัดว่าเป็นภาวะ diabetogenic state หรือ glucose intolerance มากขึ้น คือ ความสามารถของอินสุลินในการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ลดลง ระดับอินสุลินสูง มี postprandial hyperglycemia แต่ fasting hypoglycemia (เนื่องจากมีการขนย้ายไปสู่ทารกมาก โดยวิธี facilitated diffusion) ระดับไขมันในพลาสมาเพิ่มขึ้น กรดอะมิโนในเลือดลดลง ฯลฯ
• มารดาใช้พลังงานจากไขมันมากขึ้น มีคีโตนในปัสสาวะมากขึ้น ระดับกลูโคสต่ำลง ทำให้อยู่ในสภาพคล้ายอดอาหาร ดังที่เรียกว่า accelerated starvation
• FFA (free fatty acid) ผ่านรกโดยวิธี gradient-dependent diffusion  เมื่อผ่านเข้าไปสู่ทารกแล้วจะถูก esterified กลายเป็น triglyceride โดยเซลล์ไขมัน

ในระยะตั้งครรภ์ร่างกายจะมีการเปลี่ยนแปลงของเมตาโบลิซึมและการหลั่ง อินซูลินอย่างมาก เนื่องจากความต้องการกลูโคสไปใช้ในการสร้างความเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ กลูโคสจากมารดาจะผ่านไปยังทารกด้วยกระบวนการ   diffusion แต่อินซูลินจากมารดาจะไม่ผ่านไปยังทารก ทารกจะสร้างอินซูลินได้เองเมื่ออายุ ครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์เพื่อนำกลูโคสที่ได้รับจากมารดาไปใช้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนที่สร้างจากรกจะกระตุ้นให้มีการสร้าง อินซูลินเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มปริมาณการใช้กลูโคสทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดในระยะนี้ลดลง ในขณะที่สตรีตั้งครรภ์รับประทานอาหารได้น้อยเนื่องจากมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ทำให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานมีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ได้ง่ายกว่าปกติ   ในไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ์ จะมีการหลั่งฮอร์โมนเพิ่มอีกหลายตัว ได้แก่ ฮิวแมนพลาเซ็นตัลแลคโทเจน (Human placental lactogen – HPL) คอร์ติโซน (Cortisol) โปรแลคติน (Prolactin)  และอินซูลินเนส (Insulinase) ฮอร์โมนเหล่านี้จะทำให้เกิดการดื้อต่ออินซูลิน ลดความทนต่อกลูโคส (Glucose tolerance)  การสะสมไกลโคเจนในตับลดลง ขณะที่ตับสร้างกลูโคสเข้าสู่กระแสเลือดมากขึ้น ทำให้มารดามีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งเป็นกลไกที่จะช่วยให้ทารกในครรภ์ได้รับกลูโคสจากมารดาได้เต็มที่ ระยะนี้ความต้องการอินซูลินของมารดาจะเพิ่มขึ้น 2-4 เท่า มารดาที่เป็นเบาหวานจะมีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และ  Ketoacidosis ได้ง่ายภายหลังรกคลอดความต้องการอินซูลินจะลดระดับลงอย่าง รวดเร็ว เนื่องจากฮอร์โมนที่รกสร้างลดระดับลง สำหรับมารดาที่ไม่ได้ให้นมบุตรเมตาโบลิซึมของคาร์โบไฮเดรตจะกลับสู่ภาวะก่อน การตั้งครรภ์ใน 7 – 10 วัน สำหรับมารดาที่เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา กระบวนการสร้างน้ำนมจะใช้กลูโคสทำให้ความต้องการอินซูลินในระยะให้นมบุตรลด ลงในระยะ 6 – 9 เดือนหลังคลอด และเมื่อหยุดให้นมบุตรจะต้องมีการปรับอินซูลินใหม่

 การตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ [Gestational Diabetes:GDM]

ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์มัก พบความผิดปกติได้หลายแบบ เช่นทารกตัวโตมีน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม [macrosomia] หรือพบความพิการแต่กำเนิด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องทราบว่า หญิงตั้งครรภ์กลุ่มไหนจะเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โดยแบ่งหญิงตั้งครรภ์เป็น 3 กลุ่ม ดังนี้

1.       กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์[GDM]ได้แก่  

-          อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 30 ปี

-          มีน้ำหนักเกินก่อนตั้งครรภ์ (BMI > 30)

-          มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน

-          เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์

-          ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ

-          เคยคลอดทารกที่มีน้ำหนักมาก 4,000 กรัม

-          เคยคลอดทารกที่เสียชีวิตในครรภ์

2.       กลุ่มที่เสี่ยงปานกลาง คือกลุ่มที่ไม่เข้าเกณฑ์ทั้งสองกลุ่ม

3.       กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำได้แก่

-          อายุน้อยกว่า30ปี

-          น้ำหนักของหญิงก่อนตั้งครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ

-          ประวัติการตั้งครรภ์ครั้งก่อนปกติ

-          ไม่พบความผิดปกติในการตรวจน้ำตาล

-          ไม่พบผู้ป่วยเบาหวานในครอบครัวสายตรง

-          พบ [GDM] ในชุมชนต่ำ

ในกลุ่มเสี่ยงสูงให้ตรวจหากลูโคสในเลือดให้เร็วที่สุด หากปกติให้ตรวจอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์24 – 28 สัปดาห์  ในกลุ่มเสี่ยงปานกลางให้ตรวจหากลูโคสเมื่อตั้งครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์ สำหรับกลุ่มเสี่ยงต่ำไม่ต้องตรวจหากลูโคส

แนวทางการคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์

แบบที่ 1 ราชวิทยาลัยสูตินรีเวชแห่งประเทศไทยได้ประกาศให้ใช้แนวทางการคัดกรองนี้ได้ตั้งแต่ปลายปี 2555

·         ระยะที่ 1 คัดกรองเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Overt Diabetes Mellitus) เป็นการคัดกรองแม่ที่อาจเป็นเบาหวานอยู่ก่อนแล้ว แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย หรือการรักษาก่อนตั้งครรภ์ จะตรวจในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หรือเฉพาะกลุ่มเสี่ยงสูง โดยให้ตรวจน้ำตาลในเลือด เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกว่าเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยข้อใดข้อหนึ่งใน 3 ข้อ ดังนี้

1.       ค่าน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร 8-12 ชั่วโมง (FPG, Fasting plasma glucose) มากกว่าหรือเท่ากับ 126 mg/dl (มิลลิกรัม/เดซิลิตร)

2.       หรือ ค่าเบาหวานสะสม ที่เรียกว่า HbA1C มากกว่าหรือเท่ากับ 6.5%

3.       หรือ ค่าน้ำตาลในเลือดเมื่อไม่ได้อดอาหาร (RPG, Random plasma glucose) มาก กว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dl

ถ้าน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร (FPG, Fasting plasma glucose) 92-125 mg/dl ให้วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ไปเลย

ถ้าน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร (FPG) น้อยกว่า 92 mg/dl ถือว่าปกติ

อนึ่ง ในกรณีกลุ่มเสี่ยงให้มารับการตรวจคัดกรองซ้ำโดยทำการตรวจเลือดดูค่าน้ำตาลที่เรียกว่า 75- g OGTT (75 กรัม Oral glucose tolerance test) เมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์อีกครั้ง

• ระยะที่ 2 คัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM ) ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ใช้ 75-g OGTT โดยค่าปกติจะเป็นดังนี้

• ค่าน้ำตาลในเลือด เมื่ออดอาหาร (FPG) น้อยกว่า 90 mg/dl
• ค่าน้ำตาลในเลือด ที่ 1 ชม.หลังกินกลูโคส น้อยกว่า 180 mg/dl
• ค่าน้ำตาลในเลือด ที่ 2 ชม.หลังกินกลูโคส น้อยกว่า 153 mg/dl

อนึ่ง ถ้าค่าที่ตรวจได้ เท่าหรือสูงกว่าค่าปกติ แม้เพียงค่าใดค่าหนึ่ง ให้วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM)

แบบที่ 2   ตรวจคัดกรองเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์  ด้วยการตรวจ 50g glucose challenge test (GCT, O’ sullivan test)  โดยให้หญิงตั้งครรภ์ดื่มน้ำตาลกลูโคสขนาด  50  กรัม  เวลาใดก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องอดอาหารและเจาะเลือด  1 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส  ถ้าระดับกลูโคสในเลือดเท่ากับ 140 มก./ดล. หรือมากกว่า  ถือว่าผิดปกติ  ซึ่งมีโอกาสที่จะเป็นเบาหวานสูง  และจะต้องทำการตรวจเพื่อการวินิจฉัย  (Diagnostic test)  คือ OGTT  ต่อไป

การตรวจเพื่อวินิจฉัยใช้การตรวจ 100 กรัม  oral  glucose tolerance  test (OGTT)  โดยให้หญิงตั้งครรภ์งดน้ำและอาหารเป็นเวลา 8 – 14 ชั่วโมง (ควรรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 200 กรัมต่อวันเป็นเวลา  3   วัน ก่อนทำการตรวจ)  เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลขณะ  fasting  หลังจากนั้นให้หญิงตั้งครรภ์ดื่มน้ำตาลกลูโคส 100  กรัม  ผสมน้ำอย่างน้อย  400 ซีซี.  และเจาะเลือดหลังดื่มกลูโคสในชั่วโมงที่ 1 ,2 และ 3   ค่าปกติของระดับน้ำตาลในเลือดของการทดสอบแสดงในตารางที่ 1

      ตารางที่ 2 ค่าระดับน้ำตาลในพลาสมาของการทดสอบ OGTT

เวลาที่ตรวจเลือด	ระดับกลูโคสในพลาสมา (มก./ ดล.)
	American  College  Obstetricia and  Gynecologists	American Diabetes Association
ก่อนดื่มน้ำตาลกลูโคส (Fasting)	105	95
1   ชั่วโมง	190	180
2   ชั่วโมง	165	155
3   ชั่วโมง	145	140

การแปลผล  ถ้าระดับกลูโคสตั้งแต่  2 ค่าขึ้นไปมีค่าเท่ากับหรือมากกว่า เกณฑ์ที่แสดงใน ตารางที่ 1 แต่ค่า FBS ปกติ ให้แปลผลว่าเป็น GDMA₁  แต่ถ้า FBS   ผิดปกติ ให้แปลผลว่าเป็น GDMA₂  

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน 

            1.การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดยากขึ้น เนื่องจากในระหว่างตั้งครรภ์ความต้องการอาหารมีการเปลี่ยนแปลงไปและหญิงตั้งครรภ์อาจจะได้รับอาหารไม่แน่นอน ในไตรมาสแรก  อาการคลื่นไส้  อาเจียน  รับประทานอาหารไม่ได้  อาจทำให้เกิด  hypoglycemia   ได้  ความต้องการอินสุลินจะลดลงกว่าช่วงก่อนตั้งครรภ์ประมาณ   1 ใน 3  ช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 รกสร้างฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินสุลินทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูงโดยเฉพาะช่วงหลังอาหาร  ประกอบกับประสิทธิภาพของอินสุลินในการควบคุมระดับน้ำตาลลดลง  ความต้องการอินสุลินจะสูงขึ้นมาก  โรคจะรุนแรงขึ้นการใช้อินสุลินควบคุมเบาหวานจึงยุ่งยาก  บางรายอาจต้องใช้    อินสุลินเพิ่ม 2 – 3  เท่า  ของขนาดยาที่ใช้ประจำ

2. เกิดภาวะ diabetic  ketoacidosis  ได้ง่าย  เนื่องจากร่างกายสร้างอินสุลินได้ไม่ เพียงพอกับความต้องการที่เพิ่มขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ เมื่อร่างกายไม่สามารถใช้กลูโคสเป็นพลังงานได้  จึงต้องใช้อาหารพวกโปรตีน และ ไขมัน แทนเป็นผลให้มีคีโตนส์เพิ่มมากขึ้น  โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีภาวะเครียด เช่น การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

3. ผลต่อ diabetic   retinopathy   การตั้งครรภ์จะทำให้ diabetic   retinopathy ของผู้ป่วยเบาหวานเปลี่ยนแปลงหรือไม่  ยังหาข้อสรุปไม่ได้  แต่ผู้ป่วยเบาหวานที่มี  diabetic retinopathy การควบคุมน้ำตาลจะช่วยลดอันตรายนี้และผู้ป่วยควรได้รับการดูแลจากจักษุแพทย์อย่างใกล้ชิดขณะตั้งครรภ์

          4. ผลต่อ diabetic  nephropathy  การทำงานของไตอาจแย่ลงจากการตั้งครรภ์ในบางราย  โดยอาจพบว่ามี Proteinuria  เพิ่มขึ้นได้ในช่วงไตรมาสที่  3 ของการตั้งครรภ์  ซึ่งจะหายไปเมื่อหลังคลอด

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ และการคลอด

1. การแท้ง  โดยทั่วไปแล้วไม่เพิ่มขึ้น  ยกเว้นในรายที่เป็นเบาหวานมานานและเป็นมากมีความผิดปกติของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงอุ้งเชิงกราน  หรือในรายที่ควบคุมน้ำตาลในเลือดไม่ดี  โดยเฉพาะในช่วง  7 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์  (Embryonic  phase)

2. ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์  พบอุบัติการเพิ่มขึ้นประมาณ 2- 4 เท่า โดยเฉพาะในรายที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดและไต

3. ครรภ์แฝดน้ำ  (Polyhydramnios)  พบได้ประมาณร้อยละ  18  ของหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าเกิดจากการที่ทารกในครรภ์มีภาวะ hyperglycemia  และมีปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น

4. การคลอดก่อนกำหนด  เชื่อว่าปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิด  ได้แก่  ครรภ์แฝดน้ำ  ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์  หรือการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

5. การติดเชื้อได้ง่าย  โดยเฉพาะการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

6. การคลอดยากและการบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด  เนื่องจากทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)  ทำให้อัตราการคลอดทางหน้าท้องเพิ่มขึ้น

7.  การตกเลือดหลังคลอด พบได้มากขึ้น เนื่องจากทารกตัวโตกว่าปกติและครรภ์แฝดน้ำ

8.  อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นจากภาวะแทรกซ้อนของเบาหวาน

ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด

        1. การตายของทารกในครรภ์สูงกว่าปกติ  3 – 8   เท่าของครรภ์ปกติ  เนื่องจากเกิด ketoacidosis, asphyxia, hypoglycemia และ placental insuffciency 

2.    การตายของทารกหลังคลอดพบสูงขึ้น  7 เท่าจากภาวะ respiratory  distress  syndrome (RDS), hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการติดเชื้อ เป็นต้น

3.    ความพิการแต่กำเนิด (Congenital  defects)  พบได้บ่อยขึ้น  และสัมพันธ์กับการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดีในช่วงปฎิสนธิและระยะตัวอ่อน

4.    ทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)  เกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้นของมารดา  ทำให้ทารกในครรภ์มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเช่นกัน ตับอ่อนของทารกจึงกระตุ้นการสร้างอินสุลินเพิ่มขึ้น  เกิดการสะสมของไขมันและน้ำตาลของทารก  ทำให้ทารกมีตัวโตกว่าปกติ

5.    ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)  พบได้น้อยกว่าทารกตัวโตกว่าปกติ  มักจะเกิดในรายที่มารดามีความผิดปกติของหลอดเลือดจากเบาหวานทำให้เกิด Placental insufficiency 

6. อัตราการเกิด RDS สูงขึ้น  5 – 6  เท่า  จากพัฒนาการของปอดล่าช้า

                 7. Neonatal  hypoglycemia เนื่องจากกลูโคสผ่านรกได้อย่างอิสระ  ถ้าระดับน้ำตาลใน

มารดาสูง  ทารกก็จะสูงด้วย  กระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลิน  หลังคลอดระดับของอินสุลินยังสูงอยู่ทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดทารกต่ำ สมองของทารกจะถูกทำลายเกิด  cerebral palsy ได้

8. Neonatal  hyperbilirubinemia  เป็นผลจากการที่ทารกขาดออกซิเจนเรื้อรังจากภาวะ placental insufficiency   ทำให้ทารกมีการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นจากตับเพื่อชดเชยการขาดออกซิเจน  และเกิดภาวะ   hyperbilirubinemia  ในระยะหลังคลอดตามมา

การดูแลรักษา

          หลักการสำคัญ คือ ควบคุมน้ำตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์  ตรวจประเมินและติดตามสุขภาพทารกในครรภ์  ป้องกันภาวะแทรกซ้อน  และยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม  เพื่อให้มารดาและทารกมีสุขภาพที่ดี  ซึ่งมีแนวทางดังนี้

1.      Gestational  Diabetes  Mellitus (GDM)

               GDM  แบ่งออกเป็น  2 ระดับ  ความรุนแรง คือ GDMA₁  ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่กับ  GDMA₂ ได้ประมาณร้อยละ  5  อย่างไรก็ตาม    ร้อยละ  10 – 15 ของ GDMA₁ จะกลายเป็น GDMA₂ ในตอนท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์

          การดูแลรักษา  GDMA₁  อาศัยการควบคุมอาหารอย่างเดียว  ถ้าควบคุมอาหารได้ดีจะไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น  นอกจากนั้นการออกกำลังกายอย่างเหมาะสมจะช่วยให้ควบคุม  น้ำตาลได้ดีขึ้นดีกว่า การควบคุมอาหารเพียงอย่างเดียว  กำหนดเวลาคลอดที่เหมาะสมที่สุด  คือ   40 สัปดาห์  GDMA₁   ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์เป็นพิเศษ  แต่ควรเริ่มทดสอบ เมื่ออายุครรภ์  40  สัปดาห์ ส่วน GDMA₂  ควบคุมน้ำตาลในกระแสเลือดโดยการใช้ยาอินสุลิน

          หลังคลอดอาจมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (Glucose  intolerance) อยู่ระยะหนึ่ง GDM มีโอกาสเกิดซ้ำได้อีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อ ๆ ไป  ประมาณ  2 ใน 3   โดยเฉพาะในรายที่อ้วนและมีโอกาสกลายเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22 – 28  ปี  ถึงร้อยละ 50  จึงควรแนะนำให้มารดามาตรวจเช็คหลังคลอด 2 – 3 เดือน และทุก ๆ ปี

          2. Overt  Diabetes Millitus

               เป็นเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์ที่ตรวจพบ fasting blood  glucose  มากกว่า 105 มก./ดล.  อย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป  เบาหวานชนิดนี้มีผลแทรกซ้อนอย่างชัดเจนต่อมารดาและทารก ผลของการตั้งครรภ์จะดีหรือไม่ขึ้นอยู่กับว่าการควบคุมโรคเบาหวานได้ดีเพียงใด  การดูแลควรเริ่มต้นตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (ในบางรายที่เป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์)  และการดูแลอย่างเหมาะสมในแต่ละไตรมาสเพื่อควบคุมน้ำตาลให้ดีตลอดการตั้งครรภ์  การดูแลรักษาประกอบด้วย

1.          การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

             การตั้งครรภ์ควรมีการวางแผนล่วงหน้า  ควบคุมระดับน้ำตาลให้ได้ดีเสียก่อนแล้วจึงตั้งครรภ์  เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดความพิการในทารก  เนื่องจากภาวะพิการโดยกำเนิดของทารกในมารดาที่เป็นเบาหวานมีความสัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในช่วงระยะแรกของการ    ตั้งครรภ์

          การตรวจดูระดับ Hemoglobin  A_1c  ซึ่งสะท้อนถึงระดับน้ำตาลในช่วง 4 – 6  สัปดาห์ที่ผ่านมาว่าดีหรือไม่  เป็นสิ่งที่มีประโยชน์ในการประเมินการควบคุมเบาหวานที่ผ่านมา  อัตราเสี่ยงทารกพิการเพิ่มขึ้น  ถ้าระดับ HbA_1c  เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 10   (ค่าปกติ   A_1c  เท่ากับ 4.2 – 6.0 %)

                 2.   การดูแลในระหว่างตั้งครรภ์

               2.1 การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของหญิงตั้งครรภ์  ในระหว่างตั้งครรภ์    หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับการดูแลเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสม  ซึ่งเกณฑ์ของระดับ น้ำตาลในเลือดที่เหมาะสมในระหว่างการตั้งครรภ์แสดงไว้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 เกณฑ์เป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวานขณะตั้งครรภ์

เวลา	กลูโคสในเลือด (มก. /ดล.)
ขณะอดอาหาร (fasting)	60 – 90
ก่อนอาหาร	60 – 105
หลังอาหาร  1 ชั่วโมง	< 140
หลังอาหาร 2 ชั่วโมง	< 120
2.00 – 4.00 นาฬิกา	60 – 90

วิธีการที่จะควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติที่สุด ทำได้โดย

                 2.1.1 การควบคุมอาหาร  ปริมาณแคลอรี่ที่ได้รับในแต่ละวันขึ้นอยู่กับขนาดน้ำหนักตัว  ส่วนใหญ่จะจำกัดปริมาณอาหารวันละ  30-35 กิโลแคลอรี่ต่อ  ideal body weight  แบ่งเป็น  คาร์โบโฮเดรทร้อยละ  55  โปรตีนร้อยละ  20  และไขมันร้อยละ  25 และควรมีอาหารว่างระหว่างมื้อและก่อนนอน  เพิ่มจากอาหาร  3  มื้อใหญ่ตามปกติ

            2.1.2 การใช้อินสุลิน  การควบคุมน้ำตาลใน  Overt  DM  นิยมให้อินสุลินผสมระหว่าง  intermediate - actingin sulin (NPH) และ shortactingin sulin (RI) ขนาดโดยทั่วไป   20-30   ยูนิตต่อวัน                                   แบ่งออกเป็นสองครั้งโดยให้ก่อนมื้อเช้าเป็นปริมาณ  2/3   ของทั้งวัน  (สัดส่วน  NPH  :  RI =  2 : 1)  และก่อนมื้อเย็นเป็นปริมาณ  1/3  (NPH :  RI  =  1 : 1)

               2.1.3 ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล  (Oral  hypoglycemic  agent)  ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์  เนื่องจากยาสามารถผ่านรกไปสู่ทารกได้  ทำให้ทารกแรกคลอดเกิด  hypoglycemia  ได้ง่ายและอาจทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิดได้

               2.1.4 การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม  จะช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดดีขึ้น  แนะนำให้ออกกำลังเป็น  upper-body- muscle

               2.1.5 ใช้การตรวจ 2-hour  postprandial  blood sugar (2hrpp) ในการเฝ้าระวังระดับน้ำตาลในกระแสเลือดทั้งใน GDMA₁ และ GDMA₂ โดย ต้องงดน้ำและอาหารก่อนตรวจ อย่างน้อย 8 ชั่วโมง แล้วเจาะเลือดตรวจ FBS (Fasting blood sugar) หลังจากนั้นให้รับประทานอาหารเช้าตามปกติ หลังรับประทานอาหารเช้า 2 ชั่วโมง ให้เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลอีกครั้ง ผลเลือดที่แสดงว่า หญิงตั้งครรภ์สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ แสดงดังตารางที่ 3

            ตารางที่ 3 แสดงค่าปกติของการตรวจน้ำตาลด้วยวิธี 2hrpp

เวลา	กลูโคสในเลือด (มก. /ดล.)
ก่อนอาหาร	60 – 105
หลังอาหาร 2 ชั่วโมง	< 120

        2.2 การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์  เนื่องจากทารกในครรภ์มีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์ได้สูงกว่าปกติ  จึงต้องประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะดังนี้

               2.2.1 ตรวจหาระดับ  alpha-fetoprotein  (16-20  สัปดาห์)  และตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอย่างละเอียด  (18-20  สัปดาห์)  เพื่อคัดกรองความพิการโดยกำเนิด  โดยเฉพาะอย่างยิ่ง  neural  tube  defects  ซึ่งการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงยังช่วยให้สามารถประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอนได้ด้วย

          2.2.2 การบันทึกจำนวนการเคลื่อนไหวของทารกทุกวันโดยมารดา  เมื่ออายุครรภ์  30-32  สัปดาห์

2.2.3 ตรวจสุขภาพทารกด้วยวิธีทางอิเลคโทนิคส์  (Fetal  monitor)  เมื่ออายุครรภ์  30-32  สัปดาห์  ได้แก่  การตรวจ  biophysical  profile ,  non-stress  test  และ  contraction  stress  test  อาจต้องทำการตรวจสัปดาห์ละ  2  ครั้ง 

          2.3 การทดสอบการเจริญของปอดทารก  การทดสอบความพร้อมของปอดจะช่วยในการพิจารณาการคลอดทารก  ถ้าจะให้คลอดก่อนอายุครรภ์  38  สัปดาห์  ควรทดสอบความพร้อมของปอดทารกก่อนโดยการตรวจ  L/S  ratio  ถ้ามากกว่าหรือเท่ากับ  2  แสดงถึงความพร้อมของปอดแล้ว

         2.4 การรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล  ในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี  ควรให้นอนในโรงพยาบาล  ส่วนในรายที่ต้องพึ่งอินสุลินควรรับไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์  34  สัปดาห์เป็นต้นไป  เนื่องจากอัตราตายในครรภ์สูงเป็นสองเท่าในระยะท้ายของการตั้งครรภ์

     3. การดูแลในระยะคลอด

              3.1 ระยะเวลาคลอดที่ดีที่สุดคือ  ใกล้ครบกำหนดคลอดในรายที่ควบคุมเบาหวานได้ดี  ควรทำคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ  38  สัปดาห์

3.2 ในกรณีที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด อาจพิจารณายับยั้งการเจ็บครรภ์เหมือนทั่วไป  แต่ต้องหลีกเลี่ยงการให้  beta-sympathomimatic  เนื่องจากยาเหล่านี้จะทำให้ประสิทธิภาพการควบคุมน้ำตาลในมารดาลดลง  และทำให้เกิด  ketoacidosis  ได้ง่าย  การใช้ สเตียรอยด์เพื่อเร่งพัฒนาการของปอดก็ควรใช้อย่างระมัดระวัง

              3.3 ในรายที่ผลการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์บ่งบอกว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายควรให้คลอดทันที และในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนบางอย่าง เช่น  severe  pre-eclampsia  ต้องให้คลอดทันที

              3.4 วิธีการคลอด  โดยทั่วไปสามารถให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติ  แต่ในรายที่ทารกตัวโตมากอาจพิจารณาผ่าตัดทางหน้าท้อง

              3.5 การควบคุมน้ำตาลในระยะคลอด  ในระหว่างการคลอด  ทั้งการคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดทำคลอด  มารดาควรได้รับน้ำและน้ำตาลอย่างเพียงพอ  โดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ  เพื่อให้มีระดับน้ำตาลในเลือดปกติอยู่ระหว่าง  80-120  มก./ดล.  ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดทุก  1-2  ชั่วโมง  และให้อินสุลินตามระดับน้ำตาลในเลือด  โดยเปลี่ยนเป็น  regular  insulin  หยดเข้าทางหลอดเลือดดำและหยุดให้อินสุลินเมื่อรกคลอด

              3.6 ตรวจหาการฉีกขาดของช่องทางคลอด  เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดในรายที่คลอดทางช่องคลอด  และระวังการติดเชื้อหลังคลอด

     4. การดูแลในระยะหลังคลอด

                      4.1 ในรายที่เป็น Overt DM  จำเป็นต้องเน้นการควบคุมน้ำตาลในเลือดต่อไป  การ

ให้อินสุลินต้องระมัดระวัง  เพราะความต้องการอินสุลินจะลดลงมาก  เมื่อเปรียบเทียบกับก่อนคลอด

              4.2 การคุมกำเนิด  หลีกเลี่ยงยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีเอสโตรเจนปริมาณสูง  เนื่องจากทำให้การควบคุมเบาหวานยากขึ้น  การให้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีโปรเจนเตอโรนอย่างเดียว,  ยาฉีดคุมกำเนิด  และยาฝังคุมกำเนิดสามารถใช้ได้  เนื่องจากมีผลต่อคาร์โบไฮเดรต   เมตาเบอลิซึมน้อย  สำหรับห่วงอนามัยไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน  เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื่อในอุ้งเชิงกรานได้ง่าย

              4.3 การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา สามารถให้อินสุลินได้แต่ควรแนะนำให้มารดารับประทานอาหารเพิ่มขึ้นอีกประมาณ 400 กิโลแคลลอรี่ และควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในช่วงที่ให้นมบุตร

               4.4 เนื่องจากผู้ที่เกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดเบาหวานในอนาคต จึงควรมาพบแพทย์เพื่อตรวจน้ำตาลก่อนอาหาร หรือตรวจ OGTT เพื่อจะได้ทราบว่าเป็นปกติ หรือมีน้ำตาลผิดปกติเล็กน้อย หรือกลายเป็นเบาหวานจริงๆ ทั้งนี้

-  98% ของผู้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะกลับเป็นปกติหลังคลอด

-  50% ของผู้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีโอกาสเกิดเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ซ้ำในครรภ์ต่อไป

ถ้ายังตรวจไม่พบเบาหวานหลังคลอด ผู้ป่วยก็ควรมาตรวจคัดกรองเบาหวานตามคำแนะ นำของแพทย์ทุกปี เพราะมีโอกาสเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้นประมาณ 10% ในแต่ละปี

เอกสารอ้างอิง

ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์.  (2550).  เบาหวานและการตั้งครรภ์.  ใน ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ (บรรณาธิการ).  (หน้า 83 – 84). เบาหวานและการตั้งครรภ์: สถานการณ์โรคเบาหวานในประเทศไทย.

[ม.ป.ท.: ม.ป.พ.].   

ชาญชัย วันทนาศิริ และสุจินต์ กนกพงศ์ศักดิ์.  (2544).  โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์. ใน วิทยา

           ถิฐาพันธ์ และ วิบูลพรรณ ฐิตะดิลก (บรรณาธิการ), เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์.     (หน้า 279-294). กรุงเทพฯ:  ยูเนี่ยนครีเอชั่น. 

เทียมศร ทองสวัสดิ์.  (2546).  การพยาบาลหญิงมีครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน.  เชียงใหม่: โครงการตำรา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.

ธัญญา  เชฏฐากุล.  เบาหวานกับการตั้งครรภ์ (Diabetes mellitus and pregnancy) http://goo.gl/uavKFI  

19 sep 2014

ธีระ วัชรปรีชานนท์.  (2551).  New Trend in GDM Diagnosis and Management. 

กรุงเทพฯ:  คอนเซ็พท์เมดิคัส.

นารีลักษณ์ นิ่มน้อย. (2553). โภชนบำบัดในผู้ป่วยเบาหวาน. ใน วีระศักดิ์ ศรินนภากร (บรรณาธิการ). (หน้า 36-53). โรคเบาหวาน (Cases approach for diabetes mellitus management).  พิมพ์ครั้งที่ 4.  กรุงเทพฯ: กรุงเทพเวชสาร. 

วิบูล เรืองชัยนิคม.  (2551).  เบาหวานกับการตั้งครรภ์. ใน เยื้อน ตันนิรันดร และ วรพงศ์ ภู่พงศ์ (บรรณาธิการ). เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์.  (หน้า 178-201).  กรุงเทพฯ:

ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. 

อุ่นใจ  กออนันตกุล และ สุภมัย สุนทรพันธ์.  (2551).  เบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์. พิมพ์ครั้งที่ 2.  สงขลา: ชาญเมืองการพิมพ์. 

American Diabetes Association.  (2003a).  Gestational Diabetes Mellitus.  Diabetes Care, 26(1), S103 – S105.

Cunningham, F.G., Leveno, K.  J., Bloom, S.  L., Hauth, J. C., Gilstrap, L.C., & Wenstrom, K.D.  (2005).  Diabetes.  In A. Seils, K.G.  Edmonson, & K.  Davis. (Eds.), Williams Obstetrics.  22^nd ed.  New York: McGraw – Hill.

Peterson C.M., Jovanovic-Peterson L.  (1991).  Percentage of Carbohydrate and Glycemic Respons to Breakfast, Lunch and Dinner in Women with Gestational Diabetes.  Diabetes, 40(2), s 172-174.