ขณะตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินปัสสาวะทั้งด้านกายวิภาคและสรีรวิทยา ซึ่งจะมีการเปลี่ยนแปลงขนาดของไตที่มีการขยายใหญ่ขึ้น Glomerular filtration rate (GFR) เพิ่มขึ้น Renal plasma flow เพิ่มขึ้น Renal glycosuria พบบ่อยมากขึ้น Aminoaciduria เพิ่มขึ้น และมีแนวโน้มที่จะเกิดการคั่งของโซเดียมมากขึ้น การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น อาจเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะได้
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection)
การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะเป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบบ่อยที่สุดในระยะตั้งครรภ์ เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 10-15 เชื้อที่พบบ่อย คือ E. coli , Klebsiella , Proteus เชื้ออื่นๆ ก็พบได้เช่น Pseudomonas, Staphylococcus รวมทั้ง group-D และ group-B streptococcus
ปัจจัยเสี่ยง
1. Renal anormalies
2. มีประวัติติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
3. มีประวัติได้รับการสวนปัสสาวะ
4. เบาหวาน
5. โลหิตจาง
ภาวะแทรกซ้อน
1. Premature labour
2. Chronic pyelonephritis
3. Septic shock
4. Low birth weight
5. Hypertension
6. Anemia
โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะสามารถแบ่งได้ 2 ชนิด คือ โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการ และโรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีอาการแสดง
1. โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการ (Asymptomatic bacteriuria : ABU)
หมายถึง การมีเชื้อแบคทีเรียภายในทางเดินปัสสาวะโดยไม่มีอาการของการติดเชื้อ
การวินิจฉัย
ใช้วิธีการเพาะเชื้อของปัสสาวะ โดยใช้ปัสสาวะส่วนกลาง (Mid strem urine) ที่เก็บอย่างถูกต้อง โดยทั่วไปถือว่ามีการติดเชื้อ ถ้าเพาะเชื้อได้แบคทีเรียมากกว่า 100,000 โคโลนีต่อปัสสาวะ 1 มล. ถ้าน้อยกว่า 100,000 มักจะเกิดจากการปนเปื้อน แต่อาจแสดงว่ามีการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีแบคทีเรียกรัมลบอย่างเดียวมากกว่า 1,000 โคโลนี ต่อปัสสาวะ 1 มล. หรือแบคทีเรียกรัมลบมากกว่า 10,000 โคโลนีขึ้นไปร่วมกับเชื้ออื่นด้วย ต่อปัสสาวะ 1 มล.
การเพาะเชื้อที่มีการปนเปื้อน มักจะพบเชื้อกรัมลบ มากกว่า 1,000 โคโลนีต่อปัสสาวะ 1 มล. ร่วมกับแบคทีเรียชนิดอื่น ๆ อย่างน้อย 2 ชนิด ซึ่งมักเป็นกรัมบวก
นอกจากนี้ การนับจ่านวนโคโลนีได้ต่่ากว่า 100,000 ต่อปัสสาวะ 1 มล. อาจมีความส่าคัญ ในผู้ป่วยซึ่งได้รับการรักษามาบ้างแล้ว หรือได้มีสารน้่าปริมาณมาก
อุบัติการณ์
ความชุกของ ABU ขณะตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 4-7 พบบ่อยขึ้นในกลุ่ม เศรษฐานะต่่า และครรภ์หลัง ๆ แต่ไม่ขึ้นกับอายุครรภ์ และอุบัติการณ์ของ ABU ไม่ได้เพิ่มขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์
ผลของ ABU ต่อการตั้งครรภ์
ABU สัมพันธ์กับการคลอดก่อนก่าหนดและน้่าหนักคลอดน้อย แต่ไม่น่าจะเป็นปัจจัยที่โดดเด่น นอกจากนั้นยังสัมพันธ์กับ PIH และภาวะมารดาซีดด้วย แต่บางรายจะไม่พบความสัมพันธ์ดังกล่าว
การรักษาและการพยาบาล
1. เมื่อผู้ป่วยมาฝากครรภ์ครั้งแรก ให้เก็บปัสสาวะโดยเอาน้่าปัสสาวะช่วงกลางของปัสสาวะ (Mid strem urine) เพื่อนับจ่านวนเม็ดเลือดขาวถ้าพบ bacteria ให้ยาปฏิชีวนะตามผลทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งมักจะตอบสนองดีต่อยา Ampicillin 500 mg. ทุก 6 ชั่วโมง Sulfisoxazole 1 gm. ทุก 6 ชั่วโมง หรือ nitrofurantoin 100 mg. ทุก 6 ชั่วโมง เป็นต้น ให้ยานานอย่างน้อย 7-10 วัน ตรวจ Urine culture ซ้่าหลังให้ยาครบ ส่าหรับการให้ยาแบบ Single Dose มีโอกาสเป็นซ้่าประมาณ 30%
2. ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล โดยท่าความสะอาดหลังจากปัสสาวะหรืออุจจาระทุกครั้งโดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง และแนะน่าให้รักษาความสะอาดกางเกงชั้นใน
3. ดื่มน้่ามาก ๆ 2,000-3,000 cc./day เพื่อไม่ให้ปัสสาวะคั่ง
4. รับประทานอาหารให้มีความสมดุลระหว่างโปรตีนและคาร์โบไฮเดรต ธาตุเหล็กหลีกเลี่ยงน้่าชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มี Alcohol เครื่องเทศ
5. รับประทานวิตามินซีทุกวัน
6. แนะน่าการรับประทานยาให้ครบ course ของยา
7. ท่า Urine culture ถ้าพบว่ายังมี bacteria อยู่ควรให้การรักษา โดยให้ยายาวนานกว่า
2. โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีอาการแสดง (Symtomatic bacteriuria)
แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
1. การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ได้แก่ ท่อปัสสาวะ และกระเพาะปัสสาวะอักเสบ
2. การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน ได้แก่ กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
2.1 ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะอักเสบ
- ลักษณะส่าคัญของกระเพาะปัสสาวะอักเสบ คือมีอาการปวดเวลาถ่ายปัสสาวะ โดยเฉพาะเมื่อปัสสาวะใกล้จะสุด รวมทั้งปัสสาวะบ่อยและกลั้นไม่ได้ มักไม่มีอาการหรืออาการแสดงทางระบบทั่วไป อาจเกิดได้โดยไม่มี ABU น่ามาก่อน
- ปัสสาวะจะมีเม็ดเลือดขาว แบคทีเรีย เม็ดเลือดแดงก็พบร่วมด้วยได้
- อาจมีการลุกลามขึ้นไปท่าให้ไตอักเสบได้
- ส่วนมากจะพบกับหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สอง
การวินิจฉัย
Acute cystitis สามารถวินิจฉัยได้โดยดูจ่านวนเม็ดเลือดขาว bacteria และเม็ดเลือดเลือดแดงในน้่าปัสสาวะ ผล culture และ sensitivities มักพบ E.coli เป็นส่วนใหญ่
การรักษาและการพยาบาล
1. แนะน่าให้ดื่มน้่ามาก ๆ วันละ 2,000 – 3,000 มล.
2. แนะน่าการรับประทานอาหารครบทุกหมู่และได้สัดส่วน
3. แนะน่าเกี่ยวกับการท่าความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
4. แนะน่าไม่ให้กลั้นปัสสาวะ
5. แนะน่าไม่ให้สวมกางเกงในรัดรูปหรือคับเกินไป
6. ให้การรักษาโดยให้รับประทานยาปฏิชีวนะ อาจรักษาด้วยต่ารับยาเดียวกับ ABUแต่จะต้องแน่ใจว่าไม่มีกรวยไตอักเสบระยะเริ่มแรกแฝงอยู่ ในรายที่กลั้นปัสสาวะไม่ค่อยได้ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะล่าบากและมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ แต่เพาะเชื้อไม่ขึ้น อาจเป็นท่อปัสสาวะอักเสบจากเชื้อคลามิเดียซึ่งขณะตั้งครรภ์ควรรักษาด้วย erythromycin
2.2 กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
การติดเชื้อแบคทีเรียของกรวยไต (Pyelonephritis) เกิดจากการติดเชื้อลุกลามมาจากทางเดินปัสสาวะส่วนล่างโดยเฉพาะในรายที่เป็น ABU มาก่อน ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 75-90) เป็นเชื้อแบคทีเรียที่มี P- fimbriae adhesins : E. coli (ร้อยละ 77) Klebsiella (ร้อยละ 15) Enterobacter/Proteus (ร้อยละ 4 )
อุบัติการณ์
เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบบ่อยที่สุดในระยะตั้งครรภ์ มีอุบัติการในระยะตั้งครรภ์และหลังคลอด ประมาณร้อยละ 2 และส่วนใหญ่จะเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
ถ้าเป็นข้างเดียวมักจะเป็นกับไตข้างขวาซึ่งเป็นข้างที่เส้นเลือดรังไข่ทอดผ่าน หลอดไตเป็นแนวขนานยาวกว่าข้างซ้าย
อาการและอาการแสดง
อาการมักเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยมีไข้ หนาวสั่น และปวดบริเวณบั้นเอวข้างเดียว หรือสองข้าง อาจจะมีเบื่ออาหาร คลื่นไส้และอาเจียนร่วมด้วย อุณหภูมิร่างกายมักจะสูง กดเจ็บบริเวณ costovertebral angles ในรายรุนแรงอาจมีอาการช็อกจากการติดเชื้อ อาจมีเม็ดเลือดแดงแตกจากผลของ endotoxin
ร้อยละ 1-2 เกิดปัญหาทางเดินหายใจ และน่าไปสู่ภาวะ Adult respiratory distress syndrome (ARDS) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในรายที่ให้ beta-agonist tocolysis จะเกิด ARDS ได้ง่ายขึ้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจปัสสาวะจะพบมีเม็ดเลือดขาวมักจะติดกันเป็นกระจุก นอกจากนี้ยังมีแบคทีเรียจ่านวนมากมักเป็นกรัมลบ ตรวจเลือดมักมีจ่านวนเม็ดเลือดขาวขึ้นสูง รวมทั้งมีจ่านวน neutrophil สูง การเพาะเชื้อจากปัสสาวะได้แบคทีเรียซึ่งส่วนมากเป็น E. coli การเพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือดอาจขึ้นในบางราย ร้อยละ 15 ของผู้ป่วยกรวยไตอักเสบเฉียบพลันมี bacteremia
การวินิจฉัยแยกโรค
ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้องอาจต้องแยกจากการเจ็บครรภ์ ไส้ติ่งอักเสบ รกลอกตัวก่อนก่าหนด การเสื่อมสภาพของกล้ามเนื้อมดลูก (Myoma) ในระยะหลังคลอดต้องแยกจากการติดเชื้อหลังคลอดด้วย โดยทั่วไปแล้วแยกกันได้ไม่ยากนักจากการตรวจร่างกาย และตรวจปัสสาวะ
ผลของกรวยไตอักเสบต่อการตั้งครรภ์
เพิ่มอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนก่าหนดโดยพบประมาณร้อยละ 20-50 ของหญิงตั้งครรภ์
การรักษาและการพยาบาล
1. ต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล สวนปัสสาวะเพื่อส่งตรวจวิเคราะห์ (Urinalysis) เพาะเชื้อ (Culture and sensitivity) เจาะเลือดตรวจนับเม็ดเลือด ครีอะตินิน และ อีเลคโตรไลท์
2. เริ่มให้ Antibiotic Ampicillin 1-2 กรัม IV ทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับ gentamicin
1 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Ceftriazone 1-2 กรัม IV ทุก 24 ชั่วโมง หรือ Trimethoprin – sulfamethoxazole 160/800 มก. IV ทุก 12 ชั่วโมง หรือ Aztreonam 1 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Cefazolin 1-2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง ทันที โดยให้ไปก่อนแล้วปรับตามผล Culture and sensitivity
3. แนะน่าให้นอนพักบนเตียงในท่าตะแคงซ้าย เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและผ่านไปสู่เด็กได้มากขึ้น
4. แนะน่าให้ดื่มน้่าให้เพียงพอให้สารน้่าทางหลอดเลือดด่า และท่า Intake output เพื่อป้องกันภาวะขาดน้่า ซึ่งท่าให้ renal perfusion ลดลง ถ้าจ่าเป็นอาจต้องคาสายสวนปัสสาวะ
5. ให้ได้รับยาแก้ปวด เมื่อมีความจ่าเป็นเพื่อความสุขสบาย
6. ตรวจวัดสัญญาณชีพของแม่ และฟังเสียงหัวใจเด็ก (Fetal heart sound) บ่อย ๆ
7. ถ้าให้การรักษา 12 ชั่วโมง แล้วไม่ได้ผล ท่าให้ ultrasound หรือ x-ray เพื่อดูความผิดปกติในระบบทางเดินปัสสาวะ
8. หลังจากคลอด 12 สัปดาห์ ควรมีการตรวจซ้่าเพื่อดูความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากมีรายงานว่า อาจเกิดซ้่าได้สูงถึง 30-40% ในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยติดเชื้อ
9. จ่าหน่ายผู้ป่วยหลังไม่มีไข้ 24 ชั่วโมง พิจารณาให้ Antibiotic เป็นเวลา 7-10วัน เพาะเชื้อจากปัสสาวะ 1-2 สัปดาห์ หลังได้ยา Antibiotic ครบสมบูรณ์
2.3 Acute Glomerulonephritis
Acute Glomerulonephritis (AGN) เกิดขึ้นน้อยมากในระยะตั้งครรภ์ การวินิจฉัยจะง่ายขึ้น ถ้าได้ประวัติการติดเชื้อ streptococcus น่ามาก่อน 2-3 สัปดาห์ และถ้าตรวจปัสสาวะพบ red cell casts ร่วมกับ Titer antisteptolysis ขึ้นสูง จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย
ถ้าเกิด Acute Glomerulonephritis ในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์จะท่าให้การวินิจฉัยแยกโรคจาก pre-eclampsia ค่อนข้างยาก เพราะมีได้ทั้งความดันโลหิตสูงและโปรตีนในปัสสาวะ
การรักษาและการพยาบาล
1. การรักษาไม่แตกต่างจากหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์
2. ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะพยากรณ์โรคในทั้งมารดาและทารกได้ แต่มีรายงานว่าอัตราการสูญเสียทารกสูงขึ้นจากการแท้ง คลอดก่อนก่าหนด หรือตายคลอดสูงขึ้น
3. เนื่องจากอาการและอาการแสดงของโรค มักเป็นอยู่นานเพียงสองสัปดาห์ จึงควรให้การรักษาแบบประคับประคอง
4. อัตราการตายจากโรคนี้ของสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ต่่ากว่า ร้อยละ 5 สาเหตุการตายมักมาจากหัวใจวาย หรือไตล้มเหลว ผู้ป่วยบางคนจะไม่หายแต่จะค่อย ๆ กลายเป็นเรื้อรัง
5. สตรีที่มีประวัติเคยเป็น AGN และหายเป็นปกติดีแล้ว ถ้ามีการตั้งครรภ์ตามมา จะไม่เพิ่มอัตราของภาวะแทรกซ้อนขึ้น
2.4 นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ
ถ้าการท่างานของไตยังปกติอยู่นิ่วในทางเดินปัสสาวะ (Renal calculi) มักจะไม่มีผลกระทบรุนแรงต่อการตั้งครรภ์ นิ่วก้อนเล็กๆ ในบางรายอาจหลุดเองได้บ่อยขึ้นขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการหย่อนตัวลงของกล้ามเนื้อเรียบ
การรักษาและการพยาบาล
ขึ้นอยู่กับอาการและอายุครรภ์ ถ้ามีอาการมากโดยเฉพาะเป็นอาการของการอุดตันจากนิ่ว จ่าเป็นต้องให้การผ่าตัดเอานิ่วออก ไม่ว่าการตั้งครรภ์จะมีอายุเท่าใด อย่างไรก็ตามก็ผ่าตัดในระหว่างครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ซึ่งจะมีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงไตและท่อปัสสาวะค่อนข้างขยายใหญ่ และการเปิดพื้นที่ท่อปัสสาวะส่วนล่างท่าค่อนข้างล่าบาก เพราะมดลูกบังอยู่จึงไม่ควรผ่าตัดในระยะนี้ถ้าไม่จ่าเป็น ในการประคับประคองไปก่อนนั้นให้รักษาตามอาการ เช่น ยาแก้ปวดและให้น้่าอย่างเพียงพอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น