โรคระบบทางเดินปัสสาวะในหญิงตั้งครรภ์

โรคระบบทางเดินปัสสาวะในหญิงตั้งครรภ์
       ขณะตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินปัสสาวะทั้งด้านกายวิภาคและสรีรวิทยา ซึ่งจะมีการเปลี่ยนแปลงขนาดของไตที่มีการขยายใหญ่ขึ้น Glomerular filtration rate (GFR) เพิ่มขึ้น Renal plasma flow เพิ่มขึ้น Renal glycosuria พบบ่อยมากขึ้น Aminoaciduria เพิ่มขึ้น และมีแนวโน้มที่จะเกิดการคั่งของโซเดียมมากขึ้น การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น อาจเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะได้

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection)
       การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะเป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบบ่อยที่สุดในระยะตั้งครรภ์ เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 10-15 เชื้อที่พบบ่อย คือ E. coli , Klebsiella , Proteus เชื้ออื่นๆ ก็พบได้เช่น Pseudomonas, Staphylococcus รวมทั้ง group-D และ group-B streptococcus

ปัจจัยเสี่ยง
1. Renal anormalies
2. มีประวัติติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
3. มีประวัติได้รับการสวนปัสสาวะ
4. เบาหวาน
5. โลหิตจาง

ภาวะแทรกซ้อน
1. Premature labour
2. Chronic pyelonephritis
3. Septic shock
4. Low birth weight
5. Hypertension
6. Anemia

โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะสามารถแบ่งได้ 2 ชนิด คือ โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการ และโรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีอาการแสดง

1. โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการ (Asymptomatic bacteriuria : ABU)
หมายถึง    การมีเชื้อแบคทีเรียภายในทางเดินปัสสาวะโดยไม่มีอาการของการติดเชื้อ
การวินิจฉัย
      ใช้วิธีการเพาะเชื้อของปัสสาวะ โดยใช้ปัสสาวะส่วนกลาง (Mid strem urine) ที่เก็บอย่างถูกต้อง โดยทั่วไปถือว่ามีการติดเชื้อ ถ้าเพาะเชื้อได้แบคทีเรียมากกว่า 100,000 โคโลนีต่อปัสสาวะ 1 มล. ถ้าน้อยกว่า 100,000 มักจะเกิดจากการปนเปื้อน แต่อาจแสดงว่ามีการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีแบคทีเรียกรัมลบอย่างเดียวมากกว่า 1,000 โคโลนี ต่อปัสสาวะ 1 มล. หรือแบคทีเรียกรัมลบมากกว่า 10,000 โคโลนีขึ้นไปร่วมกับเชื้ออื่นด้วย ต่อปัสสาวะ 1 มล.
การเพาะเชื้อที่มีการปนเปื้อน มักจะพบเชื้อกรัมลบ มากกว่า 1,000 โคโลนีต่อปัสสาวะ 1 มล. ร่วมกับแบคทีเรียชนิดอื่น ๆ อย่างน้อย 2 ชนิด ซึ่งมักเป็นกรัมบวก
นอกจากนี้ การนับจ่านวนโคโลนีได้ต่่ากว่า 100,000 ต่อปัสสาวะ 1 มล. อาจมีความส่าคัญ ในผู้ป่วยซึ่งได้รับการรักษามาบ้างแล้ว หรือได้มีสารน้่าปริมาณมาก
อุบัติการณ์
ความชุกของ ABU ขณะตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 4-7 พบบ่อยขึ้นในกลุ่ม เศรษฐานะต่่า และครรภ์หลัง ๆ แต่ไม่ขึ้นกับอายุครรภ์ และอุบัติการณ์ของ ABU ไม่ได้เพิ่มขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์
ผลของ ABU ต่อการตั้งครรภ์
ABU สัมพันธ์กับการคลอดก่อนก่าหนดและน้่าหนักคลอดน้อย แต่ไม่น่าจะเป็นปัจจัยที่โดดเด่น นอกจากนั้นยังสัมพันธ์กับ PIH และภาวะมารดาซีดด้วย แต่บางรายจะไม่พบความสัมพันธ์ดังกล่าว

การรักษาและการพยาบาล
1. เมื่อผู้ป่วยมาฝากครรภ์ครั้งแรก ให้เก็บปัสสาวะโดยเอาน้่าปัสสาวะช่วงกลางของปัสสาวะ (Mid strem urine) เพื่อนับจ่านวนเม็ดเลือดขาวถ้าพบ bacteria ให้ยาปฏิชีวนะตามผลทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งมักจะตอบสนองดีต่อยา Ampicillin 500 mg. ทุก 6 ชั่วโมง Sulfisoxazole 1 gm. ทุก 6 ชั่วโมง หรือ nitrofurantoin 100 mg. ทุก 6 ชั่วโมง เป็นต้น ให้ยานานอย่างน้อย 7-10 วัน ตรวจ Urine culture ซ้่าหลังให้ยาครบ ส่าหรับการให้ยาแบบ Single Dose มีโอกาสเป็นซ้่าประมาณ 30%
2. ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล โดยท่าความสะอาดหลังจากปัสสาวะหรืออุจจาระทุกครั้งโดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง และแนะน่าให้รักษาความสะอาดกางเกงชั้นใน
3. ดื่มน้่ามาก ๆ 2,000-3,000 cc./day เพื่อไม่ให้ปัสสาวะคั่ง
4. รับประทานอาหารให้มีความสมดุลระหว่างโปรตีนและคาร์โบไฮเดรต ธาตุเหล็กหลีกเลี่ยงน้่าชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มี Alcohol เครื่องเทศ
5. รับประทานวิตามินซีทุกวัน
6. แนะน่าการรับประทานยาให้ครบ course ของยา
7. ท่า Urine culture ถ้าพบว่ายังมี bacteria อยู่ควรให้การรักษา โดยให้ยายาวนานกว่า
2. โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีอาการแสดง (Symtomatic bacteriuria)
แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
1. การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ได้แก่ ท่อปัสสาวะ และกระเพาะปัสสาวะอักเสบ
2. การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน ได้แก่ กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
2.1 ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะอักเสบ
- ลักษณะส่าคัญของกระเพาะปัสสาวะอักเสบ คือมีอาการปวดเวลาถ่ายปัสสาวะ โดยเฉพาะเมื่อปัสสาวะใกล้จะสุด รวมทั้งปัสสาวะบ่อยและกลั้นไม่ได้ มักไม่มีอาการหรืออาการแสดงทางระบบทั่วไป อาจเกิดได้โดยไม่มี ABU น่ามาก่อน
- ปัสสาวะจะมีเม็ดเลือดขาว แบคทีเรีย เม็ดเลือดแดงก็พบร่วมด้วยได้
- อาจมีการลุกลามขึ้นไปท่าให้ไตอักเสบได้
- ส่วนมากจะพบกับหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สอง
การวินิจฉัย
Acute cystitis สามารถวินิจฉัยได้โดยดูจ่านวนเม็ดเลือดขาว bacteria และเม็ดเลือดเลือดแดงในน้่าปัสสาวะ ผล culture และ sensitivities มักพบ E.coli เป็นส่วนใหญ่
การรักษาและการพยาบาล
1. แนะน่าให้ดื่มน้่ามาก ๆ วันละ 2,000 – 3,000 มล.
2. แนะน่าการรับประทานอาหารครบทุกหมู่และได้สัดส่วน
3. แนะน่าเกี่ยวกับการท่าความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
4. แนะน่าไม่ให้กลั้นปัสสาวะ
5. แนะน่าไม่ให้สวมกางเกงในรัดรูปหรือคับเกินไป
6. ให้การรักษาโดยให้รับประทานยาปฏิชีวนะ อาจรักษาด้วยต่ารับยาเดียวกับ ABUแต่จะต้องแน่ใจว่าไม่มีกรวยไตอักเสบระยะเริ่มแรกแฝงอยู่ ในรายที่กลั้นปัสสาวะไม่ค่อยได้ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะล่าบากและมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ แต่เพาะเชื้อไม่ขึ้น อาจเป็นท่อปัสสาวะอักเสบจากเชื้อคลามิเดียซึ่งขณะตั้งครรภ์ควรรักษาด้วย erythromycin
2.2 กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
การติดเชื้อแบคทีเรียของกรวยไต (Pyelonephritis) เกิดจากการติดเชื้อลุกลามมาจากทางเดินปัสสาวะส่วนล่างโดยเฉพาะในรายที่เป็น ABU มาก่อน ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 75-90) เป็นเชื้อแบคทีเรียที่มี P- fimbriae adhesins : E. coli (ร้อยละ 77) Klebsiella (ร้อยละ 15) Enterobacter/Proteus (ร้อยละ 4 )
อุบัติการณ์
เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบบ่อยที่สุดในระยะตั้งครรภ์ มีอุบัติการในระยะตั้งครรภ์และหลังคลอด ประมาณร้อยละ 2 และส่วนใหญ่จะเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
ถ้าเป็นข้างเดียวมักจะเป็นกับไตข้างขวาซึ่งเป็นข้างที่เส้นเลือดรังไข่ทอดผ่าน หลอดไตเป็นแนวขนานยาวกว่าข้างซ้าย
อาการและอาการแสดง
อาการมักเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยมีไข้ หนาวสั่น และปวดบริเวณบั้นเอวข้างเดียว หรือสองข้าง อาจจะมีเบื่ออาหาร คลื่นไส้และอาเจียนร่วมด้วย อุณหภูมิร่างกายมักจะสูง กดเจ็บบริเวณ costovertebral angles ในรายรุนแรงอาจมีอาการช็อกจากการติดเชื้อ อาจมีเม็ดเลือดแดงแตกจากผลของ endotoxin
ร้อยละ 1-2 เกิดปัญหาทางเดินหายใจ และน่าไปสู่ภาวะ Adult respiratory distress syndrome (ARDS) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในรายที่ให้ beta-agonist tocolysis จะเกิด ARDS ได้ง่ายขึ้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจปัสสาวะจะพบมีเม็ดเลือดขาวมักจะติดกันเป็นกระจุก นอกจากนี้ยังมีแบคทีเรียจ่านวนมากมักเป็นกรัมลบ ตรวจเลือดมักมีจ่านวนเม็ดเลือดขาวขึ้นสูง รวมทั้งมีจ่านวน neutrophil สูง การเพาะเชื้อจากปัสสาวะได้แบคทีเรียซึ่งส่วนมากเป็น E. coli การเพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือดอาจขึ้นในบางราย ร้อยละ 15 ของผู้ป่วยกรวยไตอักเสบเฉียบพลันมี bacteremia
การวินิจฉัยแยกโรค
ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้องอาจต้องแยกจากการเจ็บครรภ์ ไส้ติ่งอักเสบ รกลอกตัวก่อนก่าหนด การเสื่อมสภาพของกล้ามเนื้อมดลูก (Myoma) ในระยะหลังคลอดต้องแยกจากการติดเชื้อหลังคลอดด้วย โดยทั่วไปแล้วแยกกันได้ไม่ยากนักจากการตรวจร่างกาย และตรวจปัสสาวะ
ผลของกรวยไตอักเสบต่อการตั้งครรภ์
เพิ่มอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนก่าหนดโดยพบประมาณร้อยละ 20-50 ของหญิงตั้งครรภ์
การรักษาและการพยาบาล
1. ต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล สวนปัสสาวะเพื่อส่งตรวจวิเคราะห์ (Urinalysis) เพาะเชื้อ (Culture and sensitivity) เจาะเลือดตรวจนับเม็ดเลือด ครีอะตินิน และ อีเลคโตรไลท์
2. เริ่มให้ Antibiotic Ampicillin 1-2 กรัม IV ทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับ gentamicin
1 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Ceftriazone 1-2 กรัม IV ทุก 24 ชั่วโมง หรือ Trimethoprin – sulfamethoxazole 160/800 มก. IV ทุก 12 ชั่วโมง หรือ Aztreonam 1 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Cefazolin 1-2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง ทันที โดยให้ไปก่อนแล้วปรับตามผล Culture and sensitivity
3. แนะน่าให้นอนพักบนเตียงในท่าตะแคงซ้าย เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและผ่านไปสู่เด็กได้มากขึ้น
4. แนะน่าให้ดื่มน้่าให้เพียงพอให้สารน้่าทางหลอดเลือดด่า และท่า Intake output เพื่อป้องกันภาวะขาดน้่า ซึ่งท่าให้ renal perfusion ลดลง ถ้าจ่าเป็นอาจต้องคาสายสวนปัสสาวะ
5. ให้ได้รับยาแก้ปวด เมื่อมีความจ่าเป็นเพื่อความสุขสบาย
6. ตรวจวัดสัญญาณชีพของแม่ และฟังเสียงหัวใจเด็ก (Fetal heart sound) บ่อย ๆ
7. ถ้าให้การรักษา 12 ชั่วโมง แล้วไม่ได้ผล ท่าให้ ultrasound หรือ x-ray เพื่อดูความผิดปกติในระบบทางเดินปัสสาวะ
8. หลังจากคลอด 12 สัปดาห์ ควรมีการตรวจซ้่าเพื่อดูความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากมีรายงานว่า อาจเกิดซ้่าได้สูงถึง 30-40% ในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยติดเชื้อ
9. จ่าหน่ายผู้ป่วยหลังไม่มีไข้ 24 ชั่วโมง พิจารณาให้ Antibiotic เป็นเวลา 7-10วัน เพาะเชื้อจากปัสสาวะ 1-2 สัปดาห์ หลังได้ยา Antibiotic ครบสมบูรณ์
2.3 Acute Glomerulonephritis
Acute Glomerulonephritis (AGN) เกิดขึ้นน้อยมากในระยะตั้งครรภ์ การวินิจฉัยจะง่ายขึ้น ถ้าได้ประวัติการติดเชื้อ streptococcus น่ามาก่อน 2-3 สัปดาห์ และถ้าตรวจปัสสาวะพบ red cell casts ร่วมกับ Titer antisteptolysis ขึ้นสูง จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย
ถ้าเกิด Acute Glomerulonephritis ในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์จะท่าให้การวินิจฉัยแยกโรคจาก pre-eclampsia ค่อนข้างยาก เพราะมีได้ทั้งความดันโลหิตสูงและโปรตีนในปัสสาวะ
การรักษาและการพยาบาล
1. การรักษาไม่แตกต่างจากหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์
2. ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะพยากรณ์โรคในทั้งมารดาและทารกได้ แต่มีรายงานว่าอัตราการสูญเสียทารกสูงขึ้นจากการแท้ง คลอดก่อนก่าหนด หรือตายคลอดสูงขึ้น
3. เนื่องจากอาการและอาการแสดงของโรค มักเป็นอยู่นานเพียงสองสัปดาห์ จึงควรให้การรักษาแบบประคับประคอง
4. อัตราการตายจากโรคนี้ของสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ต่่ากว่า ร้อยละ 5 สาเหตุการตายมักมาจากหัวใจวาย หรือไตล้มเหลว ผู้ป่วยบางคนจะไม่หายแต่จะค่อย ๆ กลายเป็นเรื้อรัง
5. สตรีที่มีประวัติเคยเป็น AGN และหายเป็นปกติดีแล้ว ถ้ามีการตั้งครรภ์ตามมา จะไม่เพิ่มอัตราของภาวะแทรกซ้อนขึ้น
2.4 นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ
ถ้าการท่างานของไตยังปกติอยู่นิ่วในทางเดินปัสสาวะ (Renal calculi) มักจะไม่มีผลกระทบรุนแรงต่อการตั้งครรภ์ นิ่วก้อนเล็กๆ ในบางรายอาจหลุดเองได้บ่อยขึ้นขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการหย่อนตัวลงของกล้ามเนื้อเรียบ
การรักษาและการพยาบาล
ขึ้นอยู่กับอาการและอายุครรภ์ ถ้ามีอาการมากโดยเฉพาะเป็นอาการของการอุดตันจากนิ่ว จ่าเป็นต้องให้การผ่าตัดเอานิ่วออก ไม่ว่าการตั้งครรภ์จะมีอายุเท่าใด อย่างไรก็ตามก็ผ่าตัดในระหว่างครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ซึ่งจะมีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงไตและท่อปัสสาวะค่อนข้างขยายใหญ่ และการเปิดพื้นที่ท่อปัสสาวะส่วนล่างท่าค่อนข้างล่าบาก เพราะมดลูกบังอยู่จึงไม่ควรผ่าตัดในระยะนี้ถ้าไม่จ่าเป็น ในการประคับประคองไปก่อนนั้นให้รักษาตามอาการ เช่น ยาแก้ปวดและให้น้่าอย่างเพียงพอ

เบาหวานขณะตั้งครรภ์

โรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)

          ปัจจุบัน ผู้ป่วยเบาหวาน หรือ เรียกย่อว่า โรค ดีเอ็ม (Diabetes mellitus ย่อว่า DM) พบมากขึ้น โดยเฉพาะเบาหวานชนิดที่2 ซึ่งพบในผู้ใหญ่ และอายุที่เริ่มพบโรคก็น้อยลง เช่น พบตั้งแต่อายุ 30 กว่าปี และแม้ในเด็กอ้วนมากๆก็พบเบาหวานชนิดที่ 2 ได้ นอกจากนี้ยังมีผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งพบในเด็ก บุคคลเหล่านี้ยังอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีโอกาสตั้งครรภ์ได้ ซึ่งถ้าควบคุมเบาหวานไม่ดีก่อนตั้งครรภ์ ก็จะส่งผลให้การสร้างอวัยวะของทารกในครรภ์ผิดปกติ และมารดามีโอกาสแท้งบุตรสูง
ส่วนในผู้ที่ยังไม่เคยเป็นเบาหวาน ก็มีโอกาสเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus เรียกย่อว่า จีดีเอ็ม/GDM) เมื่อครรภ์ประมาณ 24-28 สัปดาห์ ซึ่งทารกในครรภ์มีการสร้างอวัยวะเรียบร้อยแล้ว แต่ถ้าควบคุมระดับน้ำตาลขณะตั้งครรภ์ไม่ดี อาจพบเด็กตัวโต อวัยวะใหญ่ คลอดยาก (จากติดไหล่ของทารก) อาจแท้ง หรือ ทารกตายระหว่างคลอดได้ ดังนั้นบุคคลทั่วไป โดยเฉพาะผู้อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ควรมีความรู้เรื่องเบาหวานในคนตั้ง ครรภ์บ้าง เพื่อความปลอดภัยของแม่และลูก

การจำแนกเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

     เบาหวานในสตรีตั้งครรภ์แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ

1.       เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (gestational DM)

2.       เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational DM : overt DM)

Gestational Diabetes Mellitus (GDM)

     เป็นเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ ซึ่งนับเป็นร้อยละ 90  ของเบาหวานที่พบในสตรีตั้งครรภ์  แบ่งออกเป็น 2 ระดับความรุนแรง คือ class A1 (chemical DM)  ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ (95%) กับ class A2 (overt DM) หมายถึงมี fasting hyperglycemia คือระดับน้ำตาลมากกว่า  105 มก./ดล. ซึ่งพบได้ประมาณ  5%  ประมาณ 10-15% ของ chemical GDM จะกลายเป็น overt DM ในตอนท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์

 

 

 

 

 

 

ตารางที่ 1  การแบ่งเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

Class	Onset	Fasting plasma glucose	2-hr postprandial glucose	การรักษา
Gestational DM
A1	ตั้งครรภ์	< 105 มก./ดล.	< 120 มก./ดล.	ควบคุมอาหาร
A2	ตั้งครรภ์	> 105 มก./ดล.	> 120 มก./ดล.	อินสุลิน
Pregestational DM
Class	อายุที่เริ่มเป็น	ระยะเวลาที่เป็น (ปี)	โรคที่หลอดเลือด	การรักษา
B	มากกว่า 20	น้อยกว่า 10	ไม่มี	อินสุลิน
C	10-19	10-19	ไม่มี	อินสุลิน
D	ก่อน 10	มากกว่า 20	Benign retinopathy	อินสุลิน
F	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	Nephropathy	อินสุลิน
R	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	Proliferative retinopathy	อินสุลิน
H	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	โรคหัวใจ	อินสุลิน

ที่มา  :  Cunningham  FG, Leveno  KJ,  Bloom SL,  Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22th ed. New York : McGraw-Hill, 2005;1171.

การเปลี่ยนแปลงของเมตาโบลิซึมของคาร์โบไฮเดรทขณะตั้งครรภ์

• HPL ที่สร้าง syncytiotrophoblast เพิ่มระดับขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ มีฤทธิ์สำคัญคือ ต้านอินสุลิน และสลายไขมัน ทำให้ระดับอินสุลินเพิ่มมากตลอดการตั้งครรภ์แต่ประสิทธิภาพลดลง
• การตั้งครรภ์จัดว่าเป็นภาวะ diabetogenic state หรือ glucose intolerance มากขึ้น คือ ความสามารถของอินสุลินในการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ลดลง ระดับอินสุลินสูง มี postprandial hyperglycemia แต่ fasting hypoglycemia (เนื่องจากมีการขนย้ายไปสู่ทารกมาก โดยวิธี facilitated diffusion) ระดับไขมันในพลาสมาเพิ่มขึ้น กรดอะมิโนในเลือดลดลง ฯลฯ
• มารดาใช้พลังงานจากไขมันมากขึ้น มีคีโตนในปัสสาวะมากขึ้น ระดับกลูโคสต่ำลง ทำให้อยู่ในสภาพคล้ายอดอาหาร ดังที่เรียกว่า accelerated starvation
• FFA (free fatty acid) ผ่านรกโดยวิธี gradient-dependent diffusion  เมื่อผ่านเข้าไปสู่ทารกแล้วจะถูก esterified กลายเป็น triglyceride โดยเซลล์ไขมัน

ในระยะตั้งครรภ์ร่างกายจะมีการเปลี่ยนแปลงของเมตาโบลิซึมและการหลั่ง อินซูลินอย่างมาก เนื่องจากความต้องการกลูโคสไปใช้ในการสร้างความเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ กลูโคสจากมารดาจะผ่านไปยังทารกด้วยกระบวนการ   diffusion แต่อินซูลินจากมารดาจะไม่ผ่านไปยังทารก ทารกจะสร้างอินซูลินได้เองเมื่ออายุ ครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์เพื่อนำกลูโคสที่ได้รับจากมารดาไปใช้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนที่สร้างจากรกจะกระตุ้นให้มีการสร้าง อินซูลินเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มปริมาณการใช้กลูโคสทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดในระยะนี้ลดลง ในขณะที่สตรีตั้งครรภ์รับประทานอาหารได้น้อยเนื่องจากมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ทำให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานมีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ได้ง่ายกว่าปกติ   ในไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ์ จะมีการหลั่งฮอร์โมนเพิ่มอีกหลายตัว ได้แก่ ฮิวแมนพลาเซ็นตัลแลคโทเจน (Human placental lactogen – HPL) คอร์ติโซน (Cortisol) โปรแลคติน (Prolactin)  และอินซูลินเนส (Insulinase) ฮอร์โมนเหล่านี้จะทำให้เกิดการดื้อต่ออินซูลิน ลดความทนต่อกลูโคส (Glucose tolerance)  การสะสมไกลโคเจนในตับลดลง ขณะที่ตับสร้างกลูโคสเข้าสู่กระแสเลือดมากขึ้น ทำให้มารดามีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งเป็นกลไกที่จะช่วยให้ทารกในครรภ์ได้รับกลูโคสจากมารดาได้เต็มที่ ระยะนี้ความต้องการอินซูลินของมารดาจะเพิ่มขึ้น 2-4 เท่า มารดาที่เป็นเบาหวานจะมีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และ  Ketoacidosis ได้ง่ายภายหลังรกคลอดความต้องการอินซูลินจะลดระดับลงอย่าง รวดเร็ว เนื่องจากฮอร์โมนที่รกสร้างลดระดับลง สำหรับมารดาที่ไม่ได้ให้นมบุตรเมตาโบลิซึมของคาร์โบไฮเดรตจะกลับสู่ภาวะก่อน การตั้งครรภ์ใน 7 – 10 วัน สำหรับมารดาที่เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา กระบวนการสร้างน้ำนมจะใช้กลูโคสทำให้ความต้องการอินซูลินในระยะให้นมบุตรลด ลงในระยะ 6 – 9 เดือนหลังคลอด และเมื่อหยุดให้นมบุตรจะต้องมีการปรับอินซูลินใหม่

 การตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ [Gestational Diabetes:GDM]

ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์มัก พบความผิดปกติได้หลายแบบ เช่นทารกตัวโตมีน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม [macrosomia] หรือพบความพิการแต่กำเนิด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องทราบว่า หญิงตั้งครรภ์กลุ่มไหนจะเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โดยแบ่งหญิงตั้งครรภ์เป็น 3 กลุ่ม ดังนี้

1.       กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์[GDM]ได้แก่  

-          อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 30 ปี

-          มีน้ำหนักเกินก่อนตั้งครรภ์ (BMI > 30)

-          มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน

-          เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์

-          ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ

-          เคยคลอดทารกที่มีน้ำหนักมาก 4,000 กรัม

-          เคยคลอดทารกที่เสียชีวิตในครรภ์

2.       กลุ่มที่เสี่ยงปานกลาง คือกลุ่มที่ไม่เข้าเกณฑ์ทั้งสองกลุ่ม

3.       กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำได้แก่

-          อายุน้อยกว่า30ปี

-          น้ำหนักของหญิงก่อนตั้งครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ

-          ประวัติการตั้งครรภ์ครั้งก่อนปกติ

-          ไม่พบความผิดปกติในการตรวจน้ำตาล

-          ไม่พบผู้ป่วยเบาหวานในครอบครัวสายตรง

-          พบ [GDM] ในชุมชนต่ำ

ในกลุ่มเสี่ยงสูงให้ตรวจหากลูโคสในเลือดให้เร็วที่สุด หากปกติให้ตรวจอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์24 – 28 สัปดาห์  ในกลุ่มเสี่ยงปานกลางให้ตรวจหากลูโคสเมื่อตั้งครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์ สำหรับกลุ่มเสี่ยงต่ำไม่ต้องตรวจหากลูโคส

แนวทางการคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์

แบบที่ 1 ราชวิทยาลัยสูตินรีเวชแห่งประเทศไทยได้ประกาศให้ใช้แนวทางการคัดกรองนี้ได้ตั้งแต่ปลายปี 2555

·         ระยะที่ 1 คัดกรองเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Overt Diabetes Mellitus) เป็นการคัดกรองแม่ที่อาจเป็นเบาหวานอยู่ก่อนแล้ว แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย หรือการรักษาก่อนตั้งครรภ์ จะตรวจในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หรือเฉพาะกลุ่มเสี่ยงสูง โดยให้ตรวจน้ำตาลในเลือด เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกว่าเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยข้อใดข้อหนึ่งใน 3 ข้อ ดังนี้

1.       ค่าน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร 8-12 ชั่วโมง (FPG, Fasting plasma glucose) มากกว่าหรือเท่ากับ 126 mg/dl (มิลลิกรัม/เดซิลิตร)

2.       หรือ ค่าเบาหวานสะสม ที่เรียกว่า HbA1C มากกว่าหรือเท่ากับ 6.5%

3.       หรือ ค่าน้ำตาลในเลือดเมื่อไม่ได้อดอาหาร (RPG, Random plasma glucose) มาก กว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dl

ถ้าน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร (FPG, Fasting plasma glucose) 92-125 mg/dl ให้วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ไปเลย

ถ้าน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร (FPG) น้อยกว่า 92 mg/dl ถือว่าปกติ

อนึ่ง ในกรณีกลุ่มเสี่ยงให้มารับการตรวจคัดกรองซ้ำโดยทำการตรวจเลือดดูค่าน้ำตาลที่เรียกว่า 75- g OGTT (75 กรัม Oral glucose tolerance test) เมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์อีกครั้ง

• ระยะที่ 2 คัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM ) ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ใช้ 75-g OGTT โดยค่าปกติจะเป็นดังนี้

• ค่าน้ำตาลในเลือด เมื่ออดอาหาร (FPG) น้อยกว่า 90 mg/dl
• ค่าน้ำตาลในเลือด ที่ 1 ชม.หลังกินกลูโคส น้อยกว่า 180 mg/dl
• ค่าน้ำตาลในเลือด ที่ 2 ชม.หลังกินกลูโคส น้อยกว่า 153 mg/dl

อนึ่ง ถ้าค่าที่ตรวจได้ เท่าหรือสูงกว่าค่าปกติ แม้เพียงค่าใดค่าหนึ่ง ให้วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM)

แบบที่ 2   ตรวจคัดกรองเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์  ด้วยการตรวจ 50g glucose challenge test (GCT, O’ sullivan test)  โดยให้หญิงตั้งครรภ์ดื่มน้ำตาลกลูโคสขนาด  50  กรัม  เวลาใดก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องอดอาหารและเจาะเลือด  1 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส  ถ้าระดับกลูโคสในเลือดเท่ากับ 140 มก./ดล. หรือมากกว่า  ถือว่าผิดปกติ  ซึ่งมีโอกาสที่จะเป็นเบาหวานสูง  และจะต้องทำการตรวจเพื่อการวินิจฉัย  (Diagnostic test)  คือ OGTT  ต่อไป

การตรวจเพื่อวินิจฉัยใช้การตรวจ 100 กรัม  oral  glucose tolerance  test (OGTT)  โดยให้หญิงตั้งครรภ์งดน้ำและอาหารเป็นเวลา 8 – 14 ชั่วโมง (ควรรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 200 กรัมต่อวันเป็นเวลา  3   วัน ก่อนทำการตรวจ)  เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลขณะ  fasting  หลังจากนั้นให้หญิงตั้งครรภ์ดื่มน้ำตาลกลูโคส 100  กรัม  ผสมน้ำอย่างน้อย  400 ซีซี.  และเจาะเลือดหลังดื่มกลูโคสในชั่วโมงที่ 1 ,2 และ 3   ค่าปกติของระดับน้ำตาลในเลือดของการทดสอบแสดงในตารางที่ 1

      ตารางที่ 2 ค่าระดับน้ำตาลในพลาสมาของการทดสอบ OGTT

เวลาที่ตรวจเลือด	ระดับกลูโคสในพลาสมา (มก./ ดล.)
	American  College  Obstetricia and  Gynecologists	American Diabetes Association
ก่อนดื่มน้ำตาลกลูโคส (Fasting)	105	95
1   ชั่วโมง	190	180
2   ชั่วโมง	165	155
3   ชั่วโมง	145	140

การแปลผล  ถ้าระดับกลูโคสตั้งแต่  2 ค่าขึ้นไปมีค่าเท่ากับหรือมากกว่า เกณฑ์ที่แสดงใน ตารางที่ 1 แต่ค่า FBS ปกติ ให้แปลผลว่าเป็น GDMA₁  แต่ถ้า FBS   ผิดปกติ ให้แปลผลว่าเป็น GDMA₂  

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน 

            1.การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดยากขึ้น เนื่องจากในระหว่างตั้งครรภ์ความต้องการอาหารมีการเปลี่ยนแปลงไปและหญิงตั้งครรภ์อาจจะได้รับอาหารไม่แน่นอน ในไตรมาสแรก  อาการคลื่นไส้  อาเจียน  รับประทานอาหารไม่ได้  อาจทำให้เกิด  hypoglycemia   ได้  ความต้องการอินสุลินจะลดลงกว่าช่วงก่อนตั้งครรภ์ประมาณ   1 ใน 3  ช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 รกสร้างฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินสุลินทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูงโดยเฉพาะช่วงหลังอาหาร  ประกอบกับประสิทธิภาพของอินสุลินในการควบคุมระดับน้ำตาลลดลง  ความต้องการอินสุลินจะสูงขึ้นมาก  โรคจะรุนแรงขึ้นการใช้อินสุลินควบคุมเบาหวานจึงยุ่งยาก  บางรายอาจต้องใช้    อินสุลินเพิ่ม 2 – 3  เท่า  ของขนาดยาที่ใช้ประจำ

2. เกิดภาวะ diabetic  ketoacidosis  ได้ง่าย  เนื่องจากร่างกายสร้างอินสุลินได้ไม่ เพียงพอกับความต้องการที่เพิ่มขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ เมื่อร่างกายไม่สามารถใช้กลูโคสเป็นพลังงานได้  จึงต้องใช้อาหารพวกโปรตีน และ ไขมัน แทนเป็นผลให้มีคีโตนส์เพิ่มมากขึ้น  โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีภาวะเครียด เช่น การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

3. ผลต่อ diabetic   retinopathy   การตั้งครรภ์จะทำให้ diabetic   retinopathy ของผู้ป่วยเบาหวานเปลี่ยนแปลงหรือไม่  ยังหาข้อสรุปไม่ได้  แต่ผู้ป่วยเบาหวานที่มี  diabetic retinopathy การควบคุมน้ำตาลจะช่วยลดอันตรายนี้และผู้ป่วยควรได้รับการดูแลจากจักษุแพทย์อย่างใกล้ชิดขณะตั้งครรภ์

          4. ผลต่อ diabetic  nephropathy  การทำงานของไตอาจแย่ลงจากการตั้งครรภ์ในบางราย  โดยอาจพบว่ามี Proteinuria  เพิ่มขึ้นได้ในช่วงไตรมาสที่  3 ของการตั้งครรภ์  ซึ่งจะหายไปเมื่อหลังคลอด

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ และการคลอด

1. การแท้ง  โดยทั่วไปแล้วไม่เพิ่มขึ้น  ยกเว้นในรายที่เป็นเบาหวานมานานและเป็นมากมีความผิดปกติของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงอุ้งเชิงกราน  หรือในรายที่ควบคุมน้ำตาลในเลือดไม่ดี  โดยเฉพาะในช่วง  7 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์  (Embryonic  phase)

2. ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์  พบอุบัติการเพิ่มขึ้นประมาณ 2- 4 เท่า โดยเฉพาะในรายที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดและไต

3. ครรภ์แฝดน้ำ  (Polyhydramnios)  พบได้ประมาณร้อยละ  18  ของหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าเกิดจากการที่ทารกในครรภ์มีภาวะ hyperglycemia  และมีปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น

4. การคลอดก่อนกำหนด  เชื่อว่าปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิด  ได้แก่  ครรภ์แฝดน้ำ  ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์  หรือการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

5. การติดเชื้อได้ง่าย  โดยเฉพาะการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

6. การคลอดยากและการบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด  เนื่องจากทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)  ทำให้อัตราการคลอดทางหน้าท้องเพิ่มขึ้น

7.  การตกเลือดหลังคลอด พบได้มากขึ้น เนื่องจากทารกตัวโตกว่าปกติและครรภ์แฝดน้ำ

8.  อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นจากภาวะแทรกซ้อนของเบาหวาน

ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด

        1. การตายของทารกในครรภ์สูงกว่าปกติ  3 – 8   เท่าของครรภ์ปกติ  เนื่องจากเกิด ketoacidosis, asphyxia, hypoglycemia และ placental insuffciency 

2.    การตายของทารกหลังคลอดพบสูงขึ้น  7 เท่าจากภาวะ respiratory  distress  syndrome (RDS), hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการติดเชื้อ เป็นต้น

3.    ความพิการแต่กำเนิด (Congenital  defects)  พบได้บ่อยขึ้น  และสัมพันธ์กับการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดีในช่วงปฎิสนธิและระยะตัวอ่อน

4.    ทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)  เกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้นของมารดา  ทำให้ทารกในครรภ์มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเช่นกัน ตับอ่อนของทารกจึงกระตุ้นการสร้างอินสุลินเพิ่มขึ้น  เกิดการสะสมของไขมันและน้ำตาลของทารก  ทำให้ทารกมีตัวโตกว่าปกติ

5.    ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)  พบได้น้อยกว่าทารกตัวโตกว่าปกติ  มักจะเกิดในรายที่มารดามีความผิดปกติของหลอดเลือดจากเบาหวานทำให้เกิด Placental insufficiency 

6. อัตราการเกิด RDS สูงขึ้น  5 – 6  เท่า  จากพัฒนาการของปอดล่าช้า

                 7. Neonatal  hypoglycemia เนื่องจากกลูโคสผ่านรกได้อย่างอิสระ  ถ้าระดับน้ำตาลใน

มารดาสูง  ทารกก็จะสูงด้วย  กระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลิน  หลังคลอดระดับของอินสุลินยังสูงอยู่ทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดทารกต่ำ สมองของทารกจะถูกทำลายเกิด  cerebral palsy ได้

8. Neonatal  hyperbilirubinemia  เป็นผลจากการที่ทารกขาดออกซิเจนเรื้อรังจากภาวะ placental insufficiency   ทำให้ทารกมีการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นจากตับเพื่อชดเชยการขาดออกซิเจน  และเกิดภาวะ   hyperbilirubinemia  ในระยะหลังคลอดตามมา

การดูแลรักษา

          หลักการสำคัญ คือ ควบคุมน้ำตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์  ตรวจประเมินและติดตามสุขภาพทารกในครรภ์  ป้องกันภาวะแทรกซ้อน  และยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม  เพื่อให้มารดาและทารกมีสุขภาพที่ดี  ซึ่งมีแนวทางดังนี้

1.      Gestational  Diabetes  Mellitus (GDM)

               GDM  แบ่งออกเป็น  2 ระดับ  ความรุนแรง คือ GDMA₁  ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่กับ  GDMA₂ ได้ประมาณร้อยละ  5  อย่างไรก็ตาม    ร้อยละ  10 – 15 ของ GDMA₁ จะกลายเป็น GDMA₂ ในตอนท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์

          การดูแลรักษา  GDMA₁  อาศัยการควบคุมอาหารอย่างเดียว  ถ้าควบคุมอาหารได้ดีจะไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น  นอกจากนั้นการออกกำลังกายอย่างเหมาะสมจะช่วยให้ควบคุม  น้ำตาลได้ดีขึ้นดีกว่า การควบคุมอาหารเพียงอย่างเดียว  กำหนดเวลาคลอดที่เหมาะสมที่สุด  คือ   40 สัปดาห์  GDMA₁   ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์เป็นพิเศษ  แต่ควรเริ่มทดสอบ เมื่ออายุครรภ์  40  สัปดาห์ ส่วน GDMA₂  ควบคุมน้ำตาลในกระแสเลือดโดยการใช้ยาอินสุลิน

          หลังคลอดอาจมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (Glucose  intolerance) อยู่ระยะหนึ่ง GDM มีโอกาสเกิดซ้ำได้อีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อ ๆ ไป  ประมาณ  2 ใน 3   โดยเฉพาะในรายที่อ้วนและมีโอกาสกลายเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22 – 28  ปี  ถึงร้อยละ 50  จึงควรแนะนำให้มารดามาตรวจเช็คหลังคลอด 2 – 3 เดือน และทุก ๆ ปี

          2. Overt  Diabetes Millitus

               เป็นเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์ที่ตรวจพบ fasting blood  glucose  มากกว่า 105 มก./ดล.  อย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป  เบาหวานชนิดนี้มีผลแทรกซ้อนอย่างชัดเจนต่อมารดาและทารก ผลของการตั้งครรภ์จะดีหรือไม่ขึ้นอยู่กับว่าการควบคุมโรคเบาหวานได้ดีเพียงใด  การดูแลควรเริ่มต้นตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (ในบางรายที่เป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์)  และการดูแลอย่างเหมาะสมในแต่ละไตรมาสเพื่อควบคุมน้ำตาลให้ดีตลอดการตั้งครรภ์  การดูแลรักษาประกอบด้วย

1.          การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

             การตั้งครรภ์ควรมีการวางแผนล่วงหน้า  ควบคุมระดับน้ำตาลให้ได้ดีเสียก่อนแล้วจึงตั้งครรภ์  เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดความพิการในทารก  เนื่องจากภาวะพิการโดยกำเนิดของทารกในมารดาที่เป็นเบาหวานมีความสัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในช่วงระยะแรกของการ    ตั้งครรภ์

          การตรวจดูระดับ Hemoglobin  A_1c  ซึ่งสะท้อนถึงระดับน้ำตาลในช่วง 4 – 6  สัปดาห์ที่ผ่านมาว่าดีหรือไม่  เป็นสิ่งที่มีประโยชน์ในการประเมินการควบคุมเบาหวานที่ผ่านมา  อัตราเสี่ยงทารกพิการเพิ่มขึ้น  ถ้าระดับ HbA_1c  เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 10   (ค่าปกติ   A_1c  เท่ากับ 4.2 – 6.0 %)

                 2.   การดูแลในระหว่างตั้งครรภ์

               2.1 การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของหญิงตั้งครรภ์  ในระหว่างตั้งครรภ์    หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับการดูแลเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสม  ซึ่งเกณฑ์ของระดับ น้ำตาลในเลือดที่เหมาะสมในระหว่างการตั้งครรภ์แสดงไว้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 เกณฑ์เป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวานขณะตั้งครรภ์

เวลา	กลูโคสในเลือด (มก. /ดล.)
ขณะอดอาหาร (fasting)	60 – 90
ก่อนอาหาร	60 – 105
หลังอาหาร  1 ชั่วโมง	< 140
หลังอาหาร 2 ชั่วโมง	< 120
2.00 – 4.00 นาฬิกา	60 – 90

วิธีการที่จะควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติที่สุด ทำได้โดย

                 2.1.1 การควบคุมอาหาร  ปริมาณแคลอรี่ที่ได้รับในแต่ละวันขึ้นอยู่กับขนาดน้ำหนักตัว  ส่วนใหญ่จะจำกัดปริมาณอาหารวันละ  30-35 กิโลแคลอรี่ต่อ  ideal body weight  แบ่งเป็น  คาร์โบโฮเดรทร้อยละ  55  โปรตีนร้อยละ  20  และไขมันร้อยละ  25 และควรมีอาหารว่างระหว่างมื้อและก่อนนอน  เพิ่มจากอาหาร  3  มื้อใหญ่ตามปกติ

            2.1.2 การใช้อินสุลิน  การควบคุมน้ำตาลใน  Overt  DM  นิยมให้อินสุลินผสมระหว่าง  intermediate - actingin sulin (NPH) และ shortactingin sulin (RI) ขนาดโดยทั่วไป   20-30   ยูนิตต่อวัน                                   แบ่งออกเป็นสองครั้งโดยให้ก่อนมื้อเช้าเป็นปริมาณ  2/3   ของทั้งวัน  (สัดส่วน  NPH  :  RI =  2 : 1)  และก่อนมื้อเย็นเป็นปริมาณ  1/3  (NPH :  RI  =  1 : 1)

               2.1.3 ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล  (Oral  hypoglycemic  agent)  ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์  เนื่องจากยาสามารถผ่านรกไปสู่ทารกได้  ทำให้ทารกแรกคลอดเกิด  hypoglycemia  ได้ง่ายและอาจทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิดได้

               2.1.4 การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม  จะช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดดีขึ้น  แนะนำให้ออกกำลังเป็น  upper-body- muscle

               2.1.5 ใช้การตรวจ 2-hour  postprandial  blood sugar (2hrpp) ในการเฝ้าระวังระดับน้ำตาลในกระแสเลือดทั้งใน GDMA₁ และ GDMA₂ โดย ต้องงดน้ำและอาหารก่อนตรวจ อย่างน้อย 8 ชั่วโมง แล้วเจาะเลือดตรวจ FBS (Fasting blood sugar) หลังจากนั้นให้รับประทานอาหารเช้าตามปกติ หลังรับประทานอาหารเช้า 2 ชั่วโมง ให้เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลอีกครั้ง ผลเลือดที่แสดงว่า หญิงตั้งครรภ์สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ แสดงดังตารางที่ 3

            ตารางที่ 3 แสดงค่าปกติของการตรวจน้ำตาลด้วยวิธี 2hrpp

เวลา	กลูโคสในเลือด (มก. /ดล.)
ก่อนอาหาร	60 – 105
หลังอาหาร 2 ชั่วโมง	< 120

        2.2 การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์  เนื่องจากทารกในครรภ์มีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์ได้สูงกว่าปกติ  จึงต้องประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะดังนี้

               2.2.1 ตรวจหาระดับ  alpha-fetoprotein  (16-20  สัปดาห์)  และตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอย่างละเอียด  (18-20  สัปดาห์)  เพื่อคัดกรองความพิการโดยกำเนิด  โดยเฉพาะอย่างยิ่ง  neural  tube  defects  ซึ่งการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงยังช่วยให้สามารถประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอนได้ด้วย

          2.2.2 การบันทึกจำนวนการเคลื่อนไหวของทารกทุกวันโดยมารดา  เมื่ออายุครรภ์  30-32  สัปดาห์

2.2.3 ตรวจสุขภาพทารกด้วยวิธีทางอิเลคโทนิคส์  (Fetal  monitor)  เมื่ออายุครรภ์  30-32  สัปดาห์  ได้แก่  การตรวจ  biophysical  profile ,  non-stress  test  และ  contraction  stress  test  อาจต้องทำการตรวจสัปดาห์ละ  2  ครั้ง 

          2.3 การทดสอบการเจริญของปอดทารก  การทดสอบความพร้อมของปอดจะช่วยในการพิจารณาการคลอดทารก  ถ้าจะให้คลอดก่อนอายุครรภ์  38  สัปดาห์  ควรทดสอบความพร้อมของปอดทารกก่อนโดยการตรวจ  L/S  ratio  ถ้ามากกว่าหรือเท่ากับ  2  แสดงถึงความพร้อมของปอดแล้ว

         2.4 การรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล  ในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี  ควรให้นอนในโรงพยาบาล  ส่วนในรายที่ต้องพึ่งอินสุลินควรรับไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์  34  สัปดาห์เป็นต้นไป  เนื่องจากอัตราตายในครรภ์สูงเป็นสองเท่าในระยะท้ายของการตั้งครรภ์

     3. การดูแลในระยะคลอด

              3.1 ระยะเวลาคลอดที่ดีที่สุดคือ  ใกล้ครบกำหนดคลอดในรายที่ควบคุมเบาหวานได้ดี  ควรทำคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ  38  สัปดาห์

3.2 ในกรณีที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด อาจพิจารณายับยั้งการเจ็บครรภ์เหมือนทั่วไป  แต่ต้องหลีกเลี่ยงการให้  beta-sympathomimatic  เนื่องจากยาเหล่านี้จะทำให้ประสิทธิภาพการควบคุมน้ำตาลในมารดาลดลง  และทำให้เกิด  ketoacidosis  ได้ง่าย  การใช้ สเตียรอยด์เพื่อเร่งพัฒนาการของปอดก็ควรใช้อย่างระมัดระวัง

              3.3 ในรายที่ผลการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์บ่งบอกว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายควรให้คลอดทันที และในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนบางอย่าง เช่น  severe  pre-eclampsia  ต้องให้คลอดทันที

              3.4 วิธีการคลอด  โดยทั่วไปสามารถให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติ  แต่ในรายที่ทารกตัวโตมากอาจพิจารณาผ่าตัดทางหน้าท้อง

              3.5 การควบคุมน้ำตาลในระยะคลอด  ในระหว่างการคลอด  ทั้งการคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดทำคลอด  มารดาควรได้รับน้ำและน้ำตาลอย่างเพียงพอ  โดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ  เพื่อให้มีระดับน้ำตาลในเลือดปกติอยู่ระหว่าง  80-120  มก./ดล.  ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดทุก  1-2  ชั่วโมง  และให้อินสุลินตามระดับน้ำตาลในเลือด  โดยเปลี่ยนเป็น  regular  insulin  หยดเข้าทางหลอดเลือดดำและหยุดให้อินสุลินเมื่อรกคลอด

              3.6 ตรวจหาการฉีกขาดของช่องทางคลอด  เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดในรายที่คลอดทางช่องคลอด  และระวังการติดเชื้อหลังคลอด

     4. การดูแลในระยะหลังคลอด

                      4.1 ในรายที่เป็น Overt DM  จำเป็นต้องเน้นการควบคุมน้ำตาลในเลือดต่อไป  การ

ให้อินสุลินต้องระมัดระวัง  เพราะความต้องการอินสุลินจะลดลงมาก  เมื่อเปรียบเทียบกับก่อนคลอด

              4.2 การคุมกำเนิด  หลีกเลี่ยงยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีเอสโตรเจนปริมาณสูง  เนื่องจากทำให้การควบคุมเบาหวานยากขึ้น  การให้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีโปรเจนเตอโรนอย่างเดียว,  ยาฉีดคุมกำเนิด  และยาฝังคุมกำเนิดสามารถใช้ได้  เนื่องจากมีผลต่อคาร์โบไฮเดรต   เมตาเบอลิซึมน้อย  สำหรับห่วงอนามัยไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน  เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื่อในอุ้งเชิงกรานได้ง่าย

              4.3 การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา สามารถให้อินสุลินได้แต่ควรแนะนำให้มารดารับประทานอาหารเพิ่มขึ้นอีกประมาณ 400 กิโลแคลลอรี่ และควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในช่วงที่ให้นมบุตร

               4.4 เนื่องจากผู้ที่เกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดเบาหวานในอนาคต จึงควรมาพบแพทย์เพื่อตรวจน้ำตาลก่อนอาหาร หรือตรวจ OGTT เพื่อจะได้ทราบว่าเป็นปกติ หรือมีน้ำตาลผิดปกติเล็กน้อย หรือกลายเป็นเบาหวานจริงๆ ทั้งนี้

-  98% ของผู้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะกลับเป็นปกติหลังคลอด

-  50% ของผู้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีโอกาสเกิดเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ซ้ำในครรภ์ต่อไป

ถ้ายังตรวจไม่พบเบาหวานหลังคลอด ผู้ป่วยก็ควรมาตรวจคัดกรองเบาหวานตามคำแนะ นำของแพทย์ทุกปี เพราะมีโอกาสเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้นประมาณ 10% ในแต่ละปี

เอกสารอ้างอิง

ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์.  (2550).  เบาหวานและการตั้งครรภ์.  ใน ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ (บรรณาธิการ).  (หน้า 83 – 84). เบาหวานและการตั้งครรภ์: สถานการณ์โรคเบาหวานในประเทศไทย.

[ม.ป.ท.: ม.ป.พ.].   

ชาญชัย วันทนาศิริ และสุจินต์ กนกพงศ์ศักดิ์.  (2544).  โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์. ใน วิทยา

           ถิฐาพันธ์ และ วิบูลพรรณ ฐิตะดิลก (บรรณาธิการ), เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์.     (หน้า 279-294). กรุงเทพฯ:  ยูเนี่ยนครีเอชั่น. 

เทียมศร ทองสวัสดิ์.  (2546).  การพยาบาลหญิงมีครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน.  เชียงใหม่: โครงการตำรา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.

ธัญญา  เชฏฐากุล.  เบาหวานกับการตั้งครรภ์ (Diabetes mellitus and pregnancy) http://goo.gl/uavKFI  

19 sep 2014

ธีระ วัชรปรีชานนท์.  (2551).  New Trend in GDM Diagnosis and Management. 

กรุงเทพฯ:  คอนเซ็พท์เมดิคัส.

นารีลักษณ์ นิ่มน้อย. (2553). โภชนบำบัดในผู้ป่วยเบาหวาน. ใน วีระศักดิ์ ศรินนภากร (บรรณาธิการ). (หน้า 36-53). โรคเบาหวาน (Cases approach for diabetes mellitus management).  พิมพ์ครั้งที่ 4.  กรุงเทพฯ: กรุงเทพเวชสาร. 

วิบูล เรืองชัยนิคม.  (2551).  เบาหวานกับการตั้งครรภ์. ใน เยื้อน ตันนิรันดร และ วรพงศ์ ภู่พงศ์ (บรรณาธิการ). เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์.  (หน้า 178-201).  กรุงเทพฯ:

ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. 

อุ่นใจ  กออนันตกุล และ สุภมัย สุนทรพันธ์.  (2551).  เบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์. พิมพ์ครั้งที่ 2.  สงขลา: ชาญเมืองการพิมพ์. 

American Diabetes Association.  (2003a).  Gestational Diabetes Mellitus.  Diabetes Care, 26(1), S103 – S105.

Cunningham, F.G., Leveno, K.  J., Bloom, S.  L., Hauth, J. C., Gilstrap, L.C., & Wenstrom, K.D.  (2005).  Diabetes.  In A. Seils, K.G.  Edmonson, & K.  Davis. (Eds.), Williams Obstetrics.  22^nd ed.  New York: McGraw – Hill.

Peterson C.M., Jovanovic-Peterson L.  (1991).  Percentage of Carbohydrate and Glycemic Respons to Breakfast, Lunch and Dinner in Women with Gestational Diabetes.  Diabetes, 40(2), s 172-174.